Anestesia en el Recién Nacido
Dr. Lincoln de la Parte Pérez
Médico Anestesiologo del Hospital San Borja Arriaran, Santiago de Chile.
Vol. 5, N. 1, Febbraio 2007
Resumen
En esta revisión bibliográfica se muestran las múltiples consideraciones que se necesitan para valorar el tratamiento anestésico en los recién nacidos y lactantes de alto riesgo anestésico, sometidos a procedimientos quirúrgicos. Estos pequeños pacientes requieren de una vigilancia y tratamiento intensivo durante todo el período perioperatorio y aún después, y se necesita además una estrecha comunicación y colaboración entre pedíatras, anestesiólogos, cirujanos pediátricos e intensivistas, para obtener buenos resultados.
Introducción
Los lactantes y especialmente los recién nacidos (RN) tienden a sufrir hipotermia en ambientes fríos y ello puede dar lugar a hipoglucemia, acidosis metabólica y la muerte. La pérdida de calor en los lactantes es rápida, por la elevada relación entre el peso y el área de superficie corporal, sobre todo en los RN de bajo peso, quienes son especialmente vulnerables. La pérdida de calor por evaporación (al mojarlo con las soluciones antisépticas) y las pérdidas por conducción contribuyen a la pérdida global y provocan hipotermia incluso en ambientes razonablemente cálidos. De todo lo anterior se deduce que es obligatorio monitorear la temperatura durante los procedimientos quirúrgicos, para evitar las complicaciones y poder obtener buenos resultados (1-7)
La medición de la temperatura durante la anestesia debe realizarse siempre que sea posible utilizando las sondas para el registro de los cambios de temperaturas (termistor) que se acoplan al termómetro electrónico, disponible en casi todos los monitores multiparámetros que utilizamos en nuestro medio. Estos termómetros son muy confiables, muestran un registro continuo de la temperatura y son seguros y muy fáciles de colocar. Si se va a tomar la temperatura rectal, nasal o esofágica, la sonda debe lubricarse para reducir la fricción y facilitar su inserción. Existen cubiertas desechables para las sondas rectales que disminuyen la contaminación y el tiempo de limpieza y desinfección de estas sondas (1, 3).
La sonda termistor es un equipo semiconductor que varía su resistencia con los cambios de temperatura, la cual se registra por un equipo electrónico de medición (termómetro electrónico). Los monitores multiparámetros disponibles en nuestro medio tienen entradas para el registro de 1 a 2 temperaturas y poseen mecanismo de alarma. Existen además en los servicios de anestesia cardiovascular, termómetros de 4 y 6 entradas, para registro múltiple de temperaturas.
La temperatura nasal es muy útil, pues nos indica como está la temperatura del cerebro (hipotálamo) porque la sonda la medición se encuentra colocada cerca del alto flujo sanguíneo que existe dentro de la nariz y su monitoreo se considera de gran valor en las operaciones neuroquirúrgicas y cardiovasculares. La sonda debe colocarse detrás del paladar blando. Su registro es generalmente muy exacto y nos refleja, además, cómo está la temperatura en el centro del cuerpo. El resultado se afecta si existe fuga importante de gases en la vía aérea.
La temperatura distal registrada en la piel de los dedos de las extremidades (habitualmente las inferiores) es de gran valor para compararla con la central y determinar el gradiente térmico (valor normal menos de 5 °C de diferencia).
Etiología de la hipotermia durante la anestesia.
1. Temperatura ambiente del salón menor de 21 °C .
2. Líquidos intravenosos a temperatura ambiente.
3. Soluciones de irrigación frías.
4. Pérdida de calor por las vías aéreas
5. Metabolismo basal disminuido.
6. Vasodilatación producida por los agentes anestésicos.
7. Eliminación de los mecanismos compensadores por los anestésicos.
Medidas para prevenir la hipotermia durante la anestesia.
• Transportar a los RN en incubadoras y cunas precalentadas y cubrirlos adecuadamente para evitar el enfriamiento.
• El salón de operaciones debe ser precalentado y mantener la temperatura por encima de los 24 °C . Manta regulada a 37 °C .
• Calentar todas las soluciones intravenosas.
• Calentar las soluciones de irrigación intracavitarias.
• Humectar y calentar los gases anestésicos.
• Utilizar circuitos de bajo flujo.
Tratamiento de la hipotermia accidental durante la anestesia
• Elevar progresivamente la temperatura de la manta, evitando una diferencia mayor de 10 °C entre la manta y la piel del paciente, para evitar lesiones en la piel.
• Utilizar soluciones intravenosas tibias.
• Apagar el aire acondicionado.
• Vasodilatar. El empleo de vasodilatadores parenterales favorece el recalentamiento.
Premedicación
Generalmente los pacientes que pesan menos de 5 Kg de peso corporal o tienen menos de un mes de edad, no reciben medicación preoperatoria (excepto atropina) en la anestesia pediátrica tradicional (1, 3, 4) pero nosotros premedicamos a todos los niños, independientemente de su edad y para ello utilizamos en los críticamente enfermos Ketamina a razón de 3 a 4 mg por Kg más atropina 0.1 mg (0,02 mg /kg) por vía intramuscular (1, 3, 8).
En el preoperatorio los pacientes son sometidos al esquema siguiente:
• Monitoraje electrocardiográfico ( D2).
• Saturometría transcutánea.
• Preoxigenación.
• Medición de la presión arterial por método no invasivo.
• Colocación de vías venosas periféricas, cánulas de teflón 20-22G
Después de la inducción anestésica
- Sonda naso gástrica.
- Sonda vesical.
- Cateterización de arteria radial para el monitoreo de la presión arterial y tomas de muestras.
- Cateterización venosa central.
Hidratación
Debe iniciarse una infusión intravenosa antes de la operación, de soluciones glucosadas para evitar la hipoglucemia, la cual se puede presentar en el 10 % de los RN, particularmente en el que padece de enfermedades que requieren de tratamiento quirúrgico. Nosotros hemos empleado con buenos resultados dextrosa al 5% como vehículo para la administración de medicamentos y Ringer lactato como hidratación a razón de 5 ml / Kg / hora de inicio y durante las 3 primeras horas de operación. En las operaciones intra-abdominales y del tórax administramos entre 8 y 10 ml / kg / hora.
La administración de líquidos durante la operación debe basarse en los requerimientos normales para el mantenimiento, junto con una cantidad estimada que se traslada hacia el tercer espacio. Nos guiamos para el reemplazo por la Presión Arterial , la presión venosa central (PVC), la diuresis y un estimado de las pérdidas.
Sistemas de anestesia en el recién nacido.
La eliminación del espacio muerto del aparato y la resistencia mínima a la ventilación son los factores más importantes que se deben considerar.Cualquier aumento del espacio muerto normal del recién nacido puede interferir de forma significativa sobre el intercambio gaseoso pulmonar. Es importante recordar que el volumen corriente de un recién nacido es de unos 20cc y el espacio muerto fisiológico es de un tercio de esta cantidad, por consiguiente la ventilación alveolar asciende a unos 14 ml (1, 7).
Cualquier aumento del espacio muerto por pequeño que éste sea, representa mucho en el recién nacido (1).
Mascarillas: La máscara disponible más conveniente es la diseñada por Rendell Baker, la cual se adapta muy bien a la cara del recién nacido y posee un espacio muerto insignificante.
Tubos endotraqueales: En nuestro servicio empleamos los tubos plásticos "Portex" de punta negra y generalmente realizamos la intubación nasotraqueal bajo visión directa. En los recién nacidos de bajo peso empleamos los números 2,5 a 3, en el recién nacido normal el 3,5 y del 4 a 4,5 en los lactantes mayores.
La distancia la seleccionamos de acuerdo a la siguiente fórmula :
1500 gramos ........... 11 cm.
2500 gramos ........... 12 cm.
3000 gramos ........... 13 cm.
3500 gramos ........... 14 cm.
4000 gramos ........... 15 cm.
Ventilador mecánico: El aparato anestésico debe ofrecer el menor espacio muerto y la menor resistencia a la ventilación posible.
El sistema Mapleson D y la modificación de Jackson- Rees a la pieza en T de Ayre satisfacen todos los requerimientos para la anestesia neonatal, de corta duración, si se usa un flujo de gas fresco dos veces mayor que el volumen minuto del paciente (1)
En nuestro practica hemos utilizado con excelentes resultados, los ventiladores mecánicos Servo 900D, que garantizan volumen corriente mínimos de hasta 20 cc y permiten dosificar correctamente el volumen minuto, la frecuencia respiratoria puede aumentarse tanto como sea necesario y poseen un sistema de alarma realmente excelente. El volumen corriente lo calculamos a razón de 10cc/Kg y la frecuencia entre 30 y 40 por minuto o mayor según necesidades.
Todos nuestros pacientes son monitorizados mediante capnografía, saturometría, presión pico de insuflación , volumen minuto, entre otros parámetros con diferentes niveles de alarmas.
Agentes Anestésicos:
Los RN tienen una menor Concentración Alveolar Mínima (CAM) que los niños mayores. Para el Halotano los Prematuros tienen una CAM de 0,6%, el RN 0,87%, comparado con 1,1 % los lactantes entre 1 y 6 meses de edad. Cuando se administran a los RN puede observarse una mayor incidencia de hipotensión arterial. Con el Isoflurano , la CAM para los prematuros es de 1,28, para los RN a término es de 1,6 y para los niños entre 1 a 6 meses es de 1,87. Solo el Sevoflurano parece comportarse diferente, con una MAC constante en 3,2-3,3 para RN y lactantes menores de 1 mes, disminuyendo a 3 entre los 1 a 6 meses y a 2,5-2,8 para los niños mayores (7 meses en adelante). Diferentes estudios plantean que el Sevoflurano puede deprimir menos el corazón y se asocia con una menor incidencia de bradicardia, comparado con el Halotano. (1, 9, 10).Oxido Nitroso: Las acciones cardiovasculares del óxido nitroso están relacionadas con la depresión ligera directa de la contractilidad del miocardio y son más marcadas en el paciente con enfermedad cardiovascular, especialmente aquellos con disminución de la contractilidad. Su escasa potencia hace necesario suplirlo con otros agentes como son los líquidos volátiles y los narcóticos. Existe un número de factores que limitan su uso:
• Se necesitan altas concentraciones (hipoxicas) para producir anestesia.
• Se utiliza en altas concentraciones ( 50-60 %) por lo que su uso limita
la concentración de oxígeno inspirado.
• Difunde dentro de las cavidades llenas de aire y las expande. Aumenta el tamaño de las burbujas de aire y del neumotórax.
• Disminuye discretamente la contractilidad miocárdica y
estimula ligeramente el sistema simpático con una discreta elevación
de catecolamina circulantes.
• Aumenta discretamente la resistencia vascular sistémica y la resistencia vascular pulmonar.
Nosotros no lo utilizamos en los recién nacidos ni en los lactantes de alto riesgo y consideramos que no se justifica su uso en el niño con reserva cardiovascular disminuida.
Agentes anestésicos intravenosos:
Si antes de la inducción la presión arterial esta baja (Menos de 40 mmHg la presión sistólica) administramos un bolo de ringerlactato (10 cc / kg), oxigenamos, administramos relajante e intubamos.
Si el paciente esta inestable a pesar del tratamiento preoperatorio preferimos el Fentanyl a razón de 10 microgramos / kg asociado a un RMND. Apoyamos precozmente con Dopamina a razón de 5-10 microgramos / kg / min en los niños inestables hemodinámicamente.
El tiopental es todavía el agente anestésico más utilizado para la inducción de la anestesia y puede emplearse en el RN en dosis promedio de 1 a 2 mg / kg a una concentración del 1 %.
La Ketamina es un agente muy útil en la inducción y mantenimiento de la anestesia. Puede administrarse por vía intravenosa o intramuscular. La vía intramuscular es excelente en los niños y nos permite instrumentar precozmente al paciente, especialmente aquellos en los cuales es difícil canalizarlas venas periféricas. Las reacciones secundarias desagradables no se observan en los niños pequeños y nos permite administrar un alto porcentaje de oxígeno. Se emplea en dosis de 1 a 2 mg / kg endovenoso y de 5 mg / kg intramuscular, con excelentes resultados asociado a atropina y a Relajantes Musculares no despolarizantes (RMND), en la inducción de la anestesia. En el mantenimiento se puede utilizar en infusión continua combinado frecuentemente con alguna benzodiacepina. La dosis de mantenimiento promedio empleada en el lactante ha sido de 0,5 a 1 mg / kg / hora. En el paciente cianótico es aún el agente de elección en muchos centros. Este fármaco se considera el agente de elección en nuestro medio para el cateterismo cardíaco. No parece afectar la resistencia vascular pulmonar en pacientes bien oxigenados y ventilados (1, 3, 4).Los opiáceos se han empleado satisfactoriamente en la inducción y mantenimiento de la anestesia de los recién nacidos con cardiopatías complejas. El Fentanyl se emplea en dosis que oscilan entre los 10 y 20 microgramos / kg en la inducción anestésica y de 30 a 100 microgramos / kg en el mantenimiento. La dosis puede disminuirse cuando se asocia a benzodiacepinas u otros agentes (1, 3, 4).
Para mantener la anestesia en RN de alto riesgo suele utilizarse la ketamina, aislada o asociada con el fentanyl porque, no afectan la estabilidad cardiovascular. Como relajante musculares utilizamos: Pavulon 0,1 mg / kg,
Atracurio 0,5-0,6 mg/ kg y Vecuronio 0,1 mg/ kg.
La succinilcolina debe reservarse solamente para procedimientos de muy corta duración, en los que se necesite intubación urgente o en las complicaciones, donde es necesario permeabilizar la vía aérea de inmediato, como en el laringe espasmo y la bronco aspiración.
Recuperación
Los RN deben vigilarse durante 24 horas en una unidad especializada, antes de trasladarlos para la sala. Se señala una alta incidencia de hipoventilación y apnea hasta 4 horas después de la extubación. Esta complicación aumenta si el hematocrito es menor de 30 Vol %. Se ha utilizado Cafeína o Aminofilina preventivamente (1).Referencias bibliográficas
1) Gregory GA. Pediatric Anesthesia. 4 th Edition. New York . Ed Churchill- Livingstone, 2002.
2) Mason LJ. Pitfalls and problems in pediatric anesthesia. IARS 2002 Review Course Lectures. Supplement to Anesthesia and Analgesia, March 2002.
3) Lake CL. Pediatric Cardiac Anesthesia. Second Edition. Norwalk . Edit Appleton & Lange, 1993.
4) Kaplan JA. Cardiac Anesthesia. Fourth Edition. Philadelphia . Edit WB Saunders.1999.
5) De la Parte PL. Monitoreo de la Temperatura durante la Anestesia. ¿Es realmente necesario? Rev. Cubana Pediatr 2003; 75 (1).
6) Lindahl SGE. Perioperative Temperature Regulation. 2000 IARS Selected Review Course Lectures. CD ROM.
7) Barash P.G.: Handbook of Clinical anaesthesia. Edit. J.B. Lippincott. 1991.
8) De la Parte P L. Cuidados preoperatorios en el niño. RCP 2002.http://bvs.sld.cu/revistas/ped/vol74_4_02/ped10402.htm
9) Wodey E, Pladys P, Copin C. Comparative hemodynamic depression of Sevoflurane versus Halothane during induction of anesthesia in children. Anesthesiology 1997; 87:795-800.
10) Russel IA, Miller H, Gregory G. The safety and efficacy of Sevoflurane anesthesia in infants and children with congenital heart disease. Anesthesia Analgesia 2001; 92:1152-8.
