Vie Aeree Difficili nel Bambino

Franca Giusti

Istituto di Anestesia e RianimazioneAzienda Ospedaliera
Università di Padova, Italy

Vol. 2, N. 6, Novembre 2004

In età pediatrica una difficoltà di ventilazione e/o di intubazione è in generale prevedibile perchè legata a sindromi complesse o a patologie particolari che non possono sfuggire ad un esame obiettivo; non è nota l'esatta incidenza di vie aeree difficili nella popolazione pediatrica al di fuori di questi contesti, ma è presumibilmente molto bassa (1) e quindi l'eventualità di trovarsi di fronte a difficoltà impreviste è estremamente rara. Sappiamo però dalla fisiologia del bambino piccolo che le conseguenze di un tardivo controllo delle vie aeree sono più gravi rispetto all'adulto perchè il bambino più rapidamente va incontro a compromissione cardiocircolatoria a causa dell'alto consumo di ossigeno e delle scarse riserve (2): la capacità funzionale residua (CFR), fisiologicamente più bassa in rapporto alla ventilazione alveolare rispetto all'adulto, risente in modo più importante nel bambino piccolo delle alterazioni indotte dall'anestesia generale. Se a questo si aggiunge la distensione gastrica conseguente ad una ventilazione in maschera difficoltosa la CFR è destinata a diminuire ulteriormente. Tutto ciò fa sì che il bambino piccolo tolleri l'apnea solo per tempi brevissimi e che si desaturi rapidamente in condizioni di ridotto apporto di ossigeno.

Esistono inoltre delle differenze anatomiche che rendono la ventilazione in maschera e la laringoscopia tecnicamente più difficili anche in condizioni normali: neonato e lattante sono caratterizzati da una testa grossa con occipite prominente; la lingua è grossa rispetto al cavo orofaringeo; la laringe si trova in posizione più anteriore e più cefalica; la commissura anteriore ha una inserzione obliqua e l'epiglottide è lunga, flaccida e tende a cadere sulla glottide; inoltre nel bambino la porzione più ristretta del tratto laringo-tracheale si trova a livello della cartilagine cricoide, che è un anello completo, non estensibile. A causa del piccolo diametro delle vie aeree la comparsa di edema anche di modesta entità produce una stenosi critica nel bambino: in una trachea che ha un diametro di 4 mm un edema circonferenziale di 1 mm riduce del 75% lo spazio utile; è facilmente intuibile che ciò determina un grosso aumento del lavoro respiratorio con rapido esaurimento fisico dei muscoli della respirazione e insufficienza respiratoria.

Il riconoscimento di vie aeree difficili si basa sulla storia (apnee notturne, respiro rumoroso, stridore, raucedine, precedenti di intubazione, episodi ricorrenti di laringite) e sull'esame obiettivo. L'ispezione è fondamentale, facilmente realizzabile anche senza la collaborazione del bambino e va praticata sistematicamente: un'asimmetria facciale, una micrognatia sono facilmente identificabili in questo modo semplicemente osservando il bambino di fronte e di profilo. I metodi predittivi di difficoltà di intubazione tracheale (IT) dell'adulto non sono stati convalidati o non sono applicabili nel bambino (3) anche perché la definizione stessa di vie aeree difficili è più operatore-dipendente che non nell'adulto: chi tutti i giorni pratica l'IT nei bambini si trova raramente davanti a casi di intubazione difficile, diversamente da chi solo saltuariamente affronta l'età pediatrica. La classificazione di Mallampati non predice affidabilmente le vie aeree difficili nel paziente pediatrico perchè la mancata collaborazione influenza negativamente l'accuratezza dell'esame. Tuttavia l'apertura massimale della bocca durante il pianto permette di escludere una diminuzione della mobilità dell'articolazione temporomandibolare; permette inoltre di verificare la situazione dei denti e, in particolare, l'impianto e l'inclinazione degli incisivi, le dimensioni della lingua relativamente al cavo orofaringeo e l'eventuale presenza di lesioni occupanti spazio; la distanza tiro-mentale, con capo in iperestensione, permette la stima dello spazio mandibolare; la mobilità del rachide è facilmente verificabile.

E' necessario infine ricordare che a volte possono presentarsi delle difficoltà all'IT anche quando la glottide è perfettamente visibile (stenosi sottoglottica, cleft laringo-esofageo, atresia tracheale).

Approccio anestesiologico alle vie aeree difficili

Affrontare preparati un bambino con vie aeree difficili è fondamentale: l'anestesista deve avere in testa una strategia ben definita che non lasci nulla all'improvvisazione e tutto il materiale necessario e appropriato per l'età del bambino deve essere verificato e immediatamente disponibile. E' consigliabile la presenza in sala operatoria di due anestesisti.

Il bambino diversamente dall'adulto non è in grado di collaborare e quindi non è possibile affrontare il problema se non con l'ausilio di farmaci, che vanno scelti e dosati con estrema attenzione e rispettando alcuni presupposti:

- la premedicazione può essere praticata se si ritiene che possa essere utile, purchè non deprima la respirazione nè i riflessi protettivi e non peggiori il grado di ostruzione;

- non è da prendere in considerazione un'IT nel bambino sveglio: nel bambino reattivo diventa estremamente difficile l'accesso alle vie aeree anche in condizioni di anatomia normale; può essere proponibile solo in condizioni di reattività scarsa o assente o nel bambino sicuramente in grado di collaborare;

- in generale per motivi di sicurezza viene preferito il mantenimento della respirazione spontanea almeno nelle fasi iniziali; solo una volta accertata la fattibilità di una ventilazione in maschera si può pensare ad un approfondimento della sedazione o anche al ricorso ai curari;

- la scelta di una tecnica di anestesia locale o loco-regionale con sedazione non esclude il problema ma può essere presa in considerazione in casi selezionati purchè le vie aeree siano rapidamente accessibili, sia tutto pianificato per un'IT difficile e il bambino possa tollerare l'anestesia loco-regionale da sveglio o la sedazione;

- tra i farmaci per la sedazione le alternative sono numerose, così come le vie di somministrazione; qualsiasi sia la scelta, è necessario tenere presente che la manipolazione delle vie aeree in piani troppo superficiali di anestesia comporta accessi di tosse, breath holding, laringospasmo e perdita del controllo delle vie aeree. L'atropina per via endovenosa all'induzione deve precedere qualsiasi manovra sulle vie aeree, sia per contrastare i riflessi vagali scatenati da queste, sia per ridurre la produzione di secrezioni che impediscono una visualizzazione ottimale.

- secondo alcuni l'anestesia per inalazione è la tecnica da preferire in caso di vie aeree difficili (4), ma secondo altri questa scelta è discutibile: è descritta infatti la perdita del controllo delle vie aeree per rilasciamento dei muscoli o per laringospasmo, con una situazione che diventa difficile da gestire perchè il bambino può non avere ancora una vena incannulata, i farmaci somministrati per via intramuscolare non producono effetti immediati e il bambino non è rapidamente risvegliabile se non respira e se la ventilazione in maschera è inefficace. Se la scelta cade su un'anestesia per inalazione sono da preferire i vapori meno irritanti per le vie aeree; alotano e sevoflurano sono le opzioni di scelta, tenendo presente che il sevoflurano viene più rapidamente eliminato (5). L'associazione con N2O rende l'induzione più rapida e più dolce, ma a scapito della FiO2 e va quindi valutata caso per caso.

Altri preferiscono la sedazione per via endovenosa e quindi con vena posizionata prima dell'induzione (1). Per quanto riguarda la scelta dei farmaci è opportuno dosare attentamente gli oppiacei nel bambino piccolo perchè spesso determinano la perdita dell'autonomia respiratoria; le benzodiazepine possono essere usate, da sole o meglio in combinazione con la Ketamina; il propofol è probabilmente l'anestetico ideale sia nella somministrazione in boli per titolazione sia in infusione continua, perchè permette di mantenere un buon livello di sedazione e di preservare la respirazione spontanea; inoltre ha ottimi effetti sedativi sulla reattività delle vie aeree; consente quindi sia l'esecuzione dell'anestesia locale (consigliabile sempre, ma indispensabile quando non si ritiene prudente somministrare analgesici per via sistemica) che l'inserimento di una maschera laringea (LMA) (1,6).

Praticata la sedazione, si può procedere con la ventilazione in maschera con il duplice scopo di ossigenare il bambino e di verificare la fattibilità della stessa.

Mentre alcuni ritengono che sia più prudente mantenere la respirazione spontanea ogniqualvolta l'IT si prospetti difficile, secondo altri, una volta verificata la possibilità di ventilare in maschera, è indicato procedere con la curarizzazione (1): nel bambino immobile l'IT è infatti più facile e non c'è pericolo di laringospasmo; lo svantaggio è quello di avere meno tempo a disposizione; d'altra parte è chiaro che se non si usa il curaro l'anestesia deve essere profonda prima di manipolare le vie aeree e una sedazione profonda può comportare comunque la perdita dell'autonomia respiratoria.

La scelta del curaro deve cadere su un farmaco a brevissima durata d'azione; la succinilcolina viene ancora preferita, nonostante i noti effetti collaterali. Mivacurium e rocuronium rappresentano le possibili alternative, con il vantaggio della reversibilità degli effetti tramite intrastigmina.

Anche nei bambini sedati pesantemente l'anestesia locale riduce la reattività a livello delle vie aeree e del sistema cardiocircolatorio; è quindi sempre consigliabile. Solo la dose precalcolata di anestetico (lidocaina 0.5-1% 3-4 mg/kg) va aspirata nella siringa che può essere collegata allo spruzzatore; lo spray viene depositato direttamente sulla mucosa di tutte le vie aeree superiori cominciando da entrambe le narici e procedendo per gradi sempre più distalmente. Altri ricorrono alla somministrazione per aerosol con ottimi risultati (7).

Nei casi in cui viene conservata la respirazione spontanea il posizionamento dopo l'anestesia locale di un sondino naso-faringeo con un flusso di ossigeno permette di mantenere nel tempo buone saturazioni di O2. A questo punto è indicato fare un tentativo di laringoscopia diretta (8), ma senza accanirsi perchè il trauma provoca emorragie, edema, accumulo di secrezioni, laringospasmo tali da rendere impossibile anche la ventilazione in maschera e più difficili gli approcci alternativi all'IT. Se l'IT non riesce dopo 3 tentativi falliti è opportuno inserire una LMA per la ventilazione e valutare altre possibilità di accesso alle vie aeree.

Possibilità di approccio alle vie aeree difficili

Se consideriamo la molteplicità degli strumenti e delle tecniche proposti e la relativa eccezionalità di vie aeree difficili nell'età pediatrica risulta evidente che non ha senso allenarsi nell'apprendimento di tante metodiche diverse o, peggio, improvvisare soluzioni artigianali; è molto meglio acquisire familiarità con una o due tecniche scegliendo quelle più consolidate dall'esperienza (1).

Tecniche che non prevedono il ricorso a materiali speciali

a) una difficoltà di intubazione può essere superata semplicemente con il corretto posizionamento del capo e con la manipolazione della laringe dall'esterno dopo aver inserito il laringoscopio: la laringe nel bambino è una struttura mobile alla pressione, molle, cedevole, non strettamente aderente alle strutture vicine; ciò ne consente ampi movimenti fino a forzarla in una posizione che consenta l'intubazione. La pressione in direzione craniale e posteriore riduce l'angolazione tra la base della lingua e la glottide, facilitando la visualizzazione della glottide; inoltre i movimenti di lateralizzazione possono essere di aiuto quando il cavo orofaringeo è piccolo. La manovra richiede la presenza di un aiuto che tenga la laringe nell'esatta posizione (tecnica dei due anestesisti); tirare la lingua fuori con una pinza può essere vantaggioso per creare spazio e sollevare l'epiglottide.

b) la possibilità di dare al tubo la curvatura più adatta all'anatomia particolare può essere ottenuta inserendo all'interno del tubo un mandrino flessibile la cui punta non deve assolutamente fuoriuscire per evitare il rischio di lacerazione dei tessuti molli e di perforazioni.

c) l'intubazione alla cieca è tecnicamente più difficile rispetto all'adulto perchè l'epiglottide forma con la glottide un angolo acuto che ostacola il passaggio del tubo; inoltre, essendo il piano che passa attraverso le corde vocali non perpendicolare all'asse della trachea come nell'adulto, ma leggermente obliquo in basso e in avanti una sonda introdotta alla cieca tende a impuntarsi sulla commissura anteriore; nel bambino questo tipo di approccio è più spesso fallimentare che nell'adulto; inoltre può provocare trascinamento di tessuto adenoideo con sanguinamento e edema. Per questi motivi è stato ormai abbandonato, come peraltro tutte le tecniche alla cieca: la gestione ottimale delle vie aeree difficili nell'età pediatrica è concentrata infatti sulla visualizzazione diretta.

d) l'intubazione guidata dal dito dell'anestesista inserito in bocca fino a palpare l'epiglottide può essere un'alternativa praticabile.

Tecniche che prevedono il ricorso a materiali speciali

Il ricorso a strumenti particolari richiede un'esperienza già acquisita nella tecnica in condizioni ideali:

a) il fibrobroncoscopio (FBS) è lo strumento più efficace nelle vie aeree difficili e ogni anestesista dovrebbe essere in grado di usarlo. E' conveniente cominciare con l'instillazione di un vasocostrittore in entrambe le narici per ridurre il sanguinamento durante il passaggio dello strumento attraverso il naso, che deve essere comunque atraumatico. E' opportuno prima di procedere con la manovra somministrare anche un anticolinergico per via endovenosa, in particolare se il FBS non ha canale di aspirazione; l'anestesia locale può essere ottenuta con spray di lidocaina prima dell'introduzione del FBS con la tecnica già descritta e anche durante il percorso dello strumento se questo è dotato di canale operatore. L'alternativa rappresentata dai blocchi nervosi è poco diffusa nell'età pediatrica: il blocco del glossofaringeo è stato abbandonato perchè fastidioso per il bambino, dà problemi alla deglutizione, è descritta l'ostruzione delle vie aeree all'estubazione (12); il blocco del nervo laringeo superiore per via transmucosa orale non è proponibile nel bambino; il blocco dall'esterno è tecnicamente difficile perché i reperi possono essere mal apprezzabili. La tecnica classica di IT con FBS si attua introducendo il FBS dentro un tubo tracheale di diametro appropriato, si inserisce poi il FBS attraverso una narice e, una volta ottenuto l'ingresso nella trachea, si fa scivolare il tubo sullo strumento che viene poi ritirato. Esistono oggi strumenti di calibro sottile, tali da consentire l'introduzione di un tubo 2.5; non hanno canale di aspirazione, ma permettono una buona visibilità. Questo tipo di accesso alle vie aeree è praticabile anche con tecniche modificate nel caso in cui non sia disponibile uno strumento sufficientemente sottile: ad esempio un FBS di 3.5 mm con canale di aspirazione permette il passaggio attraverso questo di un filo guida, si rimuove quindi il FBS e il tubo viene fatto scivolare sul filo-guida; il FBS può essere inserito infine attraverso una LMA nel caso in cui questa sia già posizionata.

b) laringoscopio di Bullard; esistono pochi studi in età pediatrica sull'impiego di questo strumento che peraltro ha un costo elevato, tanto che molti ritengono sia probabilmente più saggio investire sul FBS (13).

c) stiletto luminoso, disponibile anche per tubi 2.5, presenta limiti e complicanze tali per cui in letteratura ne viene sconsigliato l'utilizzo nell'età pediatrica: è una manovra alla cieca e, come tale, può provocare danni: è impossibile infatti capire esattamente dove sta andando la guida (13) ed eventuali traumi in faringe e a livello della glottide rischiano di rendere impraticabili altre alternative; è pertanto controindicato nelle lesioni occupanti spazio come ematomi, tumori, ascessi, corpi estranei; inoltre in presenza di anatomie particolari (obesità, collo corto, lingua grossa, epiglottide malacica) questa tecnica spesso non ha successo.

d) attraverso una LMA; la LMA ha rivoluzionato la gestione delle vie aeree difficili nel bambino (14-18); c'è ormai una grande esperienza clinica che dimostra l'efficacia della LMA nell'assicurare la ventilazione quando la ventilazione in maschera è difficile o impossibile. Inoltre attraverso la LMA è possibile inserire un tubo tracheale, manovra peraltro da non fare alla cieca ma sempre con il supporto del FBS. Nel bambino piccolo infatti quando si posiziona una LMA si riscontra in oltre il 50% dei casi un rovesciamento all'indietro dell'epiglottide; questa anomalia di posizione non interferisce di solito con la ventilazione, ma impone l'uso del FBS se si vuole praticare l'IT per questa via (19).

e) VOIS (video-optical intubation stylet) : stiletto flessibile, a fibre ottiche, per intubazione video-assistita, meno costoso e più robusto di un normale FBS; dal 1995 sono stati commercializzati più di dieci stiletti ottici, a dimostrare come la possibilità di vedere, associata alla familiarità che gli anestesisti hanno con gli stiletti è un concetto attraente. Sembra essere un valido aiuto nell'intubazione difficile e tecnica di più facile apprendimento rispetto ad altre, ma sono necessari ulteriori studi clinici per definirne il reale valore, soprattutto nell'età pediatrica (il più piccolo in commercio ha un diametro esterno di 3.5 mm).

e) cricotiroidotomia e TTJV; la cricotiroidotomia e l'incannulazione percutanea della trachea attraverso la membrana cricotiroidea hanno un ruolo nell'emergenza dell'adulto, ma non sono consigliabili nel bambino piccolo per una serie di motivi: il diametro tracheale è ridotto (4 mm nel neonati rispetto ai 26 mm dell'adulto); la membrana cricotiroidea è difficile da localizzare perché di piccolissime dimensioni (le cartilagini cricoidea e tiroidea quasi si sovrappongono nel neonato e nel lattante); la trachea è piccola, difficile da localizzare, più flaccida e più mobile rispetto a quella dell'adulto e facilmente si sposiziona posteriormente sotto spinta. Tali particolarità anatomiche rendono questo tipo di approccio estremamente difficile e pericoloso nell'età pediatrica; inoltre il piccolo calibro della cannula oppone resistenze eccessive al flusso gassoso e infine un'ostruzione alta (anche un banale edema da tentativi multipli di IT) ostacola l'espirazione e aumenta i rischi di barotrauma. In letteratura l'esperienza è limitata e gravata da un'alta incidenza di complicanze: le lesioni vascolari ed esofagee iatrogene sono molto più frequenti nel bambino. Questo approccio è quindi da evitare nel bambino piccolo (20) se non come risorsa estrema.

f) intubazione tracheale retrograda: secrezioni e sangue nelle prime vie aeree da tentativi ripetuti di IT possono rendere impossibile l'IT con FBS; in questi casi secondo alcuni (21) è possibile ricorrere all'IT retrograda con FBS attraverso puntura translaringea con ago-cannula; dopo l'introduzione in trachea dell'ago-cannula, la cui punta va rivolta cranialmente, si rimuove il mandrino metallico e si introduce solo la cannula; attraverso questa va inserito un filo-guida che viene fatto uscire dalla bocca e passato nel canale operatore del FBS inserito già nel tubo tracheale; si avanza quindi con il FBS sul filo-guida fino a passare le corde vocali; a questo punto si può cominciare ad estrarre il filo-guida distalmente, dalla cannula translaringea; contemporaneamente si procede con il FBS in trachea e, su questo, si fa scivolare il tubo. Per quanto riguarda questa tecnica è necessario sollevare alcune riserve sia sulla puntura translaringea nel bambino di cui abbiamo già detto, sia sul fatto che, non esistendo in commercio set pediatrici, le soluzioni non possono che essere artigianali. E' d'obbligo insistere sull'opportunità di non accanirsi con i tentativi di laringoscopia diretta proprio per non venire a trovarsi in situazioni impossibili da affrontare con altri mezzi meno avventurosi.

g) il Combitube, la cui utilità non è in discussione nel paziente adulto, non esiste nelle misure pediatriche.

Problema dell'estubazione in caso di vie aeree difficili

Anche l'estubazione in un bambino con vie aeree difficili deve seguire una strategia pianificata. Il bambino va estubato da sveglio e solo dopo pieno recupero dei riflessi e della respirazione; è opportuno pre-ossigenare per 3-5 minuti, aspirare le secrezioni e procedere con l'estubazione a distanza da un'anestesia locale della glottide; in caso di edema il bambino deve rimanere intubato fino alla sua risoluzione. E' chiaro che l'anestesista deve tenersi pronto a reintubare in caso di fallimento: le alternative possono essere lasciare un filo-guida oppure ricorrere ad un airway exchange catheter di misura idonea. Questi dispositivi tuttavia non sono adatti per mantenere l'accesso alle vie aeree dopo l'estubazione in lattanti e bambini piccoli a causa di un diametro esterno relativamente grande: il più piccolo disponibile ha un diametro esterno di 8Fr tale da limitare il flusso aereo nella respirazione spontanea. Un filo-guida metallico con guaina in Teflon e punta morbida a J riduce il trauma ai tessuti durante il posizionamento e, in caso di reintubazione, facilita l'inserimento di un airway exchange catheter sul quale si può far avanzare un tubo di almeno 3.0 mm di diametro interno (22).

Nei bambini sindromici con problemi di ostruzione delle alte vie respiratorie e sleep apnea syndrome e nei bambini che richiedono interventi multipli (ad esempio chirurgia plastica ricostruttiva, chirurgia maxillo-facciale) è il caso di prendere in considerazione, prima dell'estubazione, una tracheostomia.

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