¿ Para que o Porque la Premedicación con Fármacos?

Prof. Miguel Angel Paladino (1), Andres Frésco (2)
(1) Coordinador del Servicio de Anestesiología del Hospital de Niños Juan P. Garrahan de la Ciudad, Buenos Aires, Argentina (2) Médicos Anestesiólogos del Hospital Juan P. Garraham

Vol. 2, N. 2, Aprile 2004

Hay pocas evidencias científicas que avalan la eficacia de la premedicación en cuanto a las variaciones emocionales de los pacientes en contraposición con la gran cantidad de trabajos que enumeran los cambios fisiológicos causados por una premedicación.

El enfoque farmacológico de la premedicación ha variado con el correr de los años. Las modernas drogas anestésicas han hecho innecesario el uso rutinario de algunas fármacos. En otros casos se han agregado medicamentos para disminuir riesgos, como ser para prevenir las consecuencias del estómago ocupado. Otro aspecto a considerar son las terapias sustitutivas en los pacientes que toman habitualmente fármacos como corticoides, hipoglucemiantes, etc.

En la actualidad se considera en que la premedicación debe considerar cuatro aspectos fundamentales:

•  La ansiolisis,

•  la reducción del riesgo de complicaciones por contenido gastrointestinal,

•  el bloqueo neurovegetativo

•  la analgesia.

.Otro aspecto que tiene cada vez mayor importancia es la conducta con las drogas que el enfermo toma habitualmente, tanto las prescriptas, como las no prescriptas, psicofármacos, tóxicos, analgésicos, etc.. Por lo tanto incluiremos también ese tópico. Todas estas medidas deben tender a la optimización del estado del paciente que va a ingresar al quirófano, sin caer en sobre prescripción, pues el uso inadecuado de algunos medicamentos pueden llevarnos a modificaciones en la magnitud del efecto de las drogas anestésicas difíciles de controlar algunas veces.

Las drogas más utilizadas son sin duda los ansiolíticos, los antiácidos y los anticolinérgicos.

ANSIOLISIS

La ansiolisis es sin duda la meta más considerada dentro de la premedicación. Dentro del espectro farmacológico l a utilización de las Benzodiacepinas en anestesia pediatrica a desplazado a todos los otros fármacos. La utilización de MIDAZOLAN ha permitido, por características farmacocinéticas distintivas a la de otras BDZ ampliar el espectro de indicaciones con ventajas para el paciente y el anestesiólogo. La mayoría de las BDZ que han llegado al mercado poseen amplio margen de seguridad entre su acción farmacología y sus potenciales efectos adversos. Aunque las BDZ son cualitativamente semejantes, tienen entre sí diferencias cuantitativamente significativas, en sus aspectos farmacodinámicos y farmacocinéticos, por lo cual su conocimiento es indispensable para una terapéutica más racional.

Tabla Nº 1 Objetivos de la premedicación, recopilado de diversos autores

Las BDZ cubren un amplio espectro de acciones dependiendo sobre que neurotransmisor actúan. Son sedantes, hipnóticas, inductores anestésicos, anticonvulsiovantes, relajantes musculares y fundamentalmente ansiolíticos.

Las BDZ en general pueden provocar, a dosis bajas, sedación y ansiolisis por disminuir la actividad de células monoaminérgicas, posiblemente Noradrenalina (NA) y Dopamina (DA), a dosis mayores provocan hipnosis, posiblemente a través de la disminución de los niveles de acetilcolina cortical. Si incrementamos la dosis pueden utilizarse como inductores anestésicos.

Podemos decir que con pocas excepciones todas las BDZ son bastante similares en su acción sobre los parámetros del sueño . La mayoría de ellas disminuyen en el periodo de latencia del sueno y también el numero de despertares, aumentando el umbral de despertar.

Las etapas 3 y 4 se acortan con casi todas estas drogas en pacientes normales. El acortamiento de la etapa 4 produce una disminución de los terrores nocturnos y pesadillas.

Las BDZ pueden provocar efectos indeseables que son debidos a la extensión de su acción farmacología gabaérgica a distintos niveles del neuroeje. Así, por su acción sobre el cerebelo pueden producir ataxia, incoordinación motora, laxitud, mareos y vértigo. Por acción sobre otros centros pueden producir prolongación del tiempo de reacción, deterioro de las funciones mentales, desorganización del pensamiento, confusión, disartria, amnesia y sequedad bucal (Disminución de la acetilcolina?). Todos estos efectos deben ser puestos en conocimiento del paciente para que evite los actos volitivos que requieran habilidades finas y reflejos rápidos, como manejar automóviles o maquinarias peligrosas para su integridad física o la de otras personas.

Otros efectos adversos relativamente comunes son cefalálgia, debilidad, visión borrosa, epigastrálgia y diarreas.

Sus efectos sobre la respiración son notables. Dependen de las dosis administradas, del paciente y fundamentalmente de su asociación con Fentanilo u otros opiáceos. En los pacientes con patología pulmonar obstructiva crónica la depresión respiratoria de la BDZ es más importante pero más tardía. Esto obliga a un monitoreo continuo de la saturación de oxigeno con un oxímetro de pulso. Conducta esta que debería seguirse en todos los pacientes dada la posibilidad de una desaturación que pase desapercibida clínicamente .

MIDAZOLAM

Midazolan es una droga hidrosoluble a ph 4. Tiene como característica que a ph mayor, como el tisular por ejemplo, cierra el anillo imidazol de su estructura química y se convierte en una sustancia más liposoluble. Esta lipofília permite un comienzo de acción rápido por facilitar el pasaje de la barrera hematoencefalica. Además de la sedación del Midazolan, es deseable su acción amnésica anterógrada, diferente, farmacocinetícamente, a la producida por el lorazepan, que hace que el pequeño no recuerde su paso por el quirófano. La solubilidad en agua es altamente dependiente del ph en el cual se disuelve la droga, que es de aproximadamente 3.3 en las ampollas comerciales.

Absorción y efecto máximo

Las variables farmacocinéticas son afectadas entre otros factores por la vía de administración. Las concentraciones plasmáticas máximas se alcanzan a unos 10 minutos de la administración intranasal, a 15 –20 minutos de la rectal y a 50-60 minutos de la administración oral.

La fracción de disponibilidad con respecto a la administración endovenosa es de 0.9 tras la inyección intramuscular, de 0.57 después de la administración intranasal, entre 0.4 y 0.5 después de la aplicación rectal y 0.3 después de la administración oral. Debido a la disminución en la biodisponibilidad del medicamento, las dosis rectales y orales deben ser significativamente más altas que las intravenosas o las intramusculares para que resulten eficaces. Luego de la administración oral, el Midazolam se absorbe rápidamente del tracto gastrointestinal. El pico máximo de concentración plasmática ocurre entre los 30 a 45 minutos de la ingestión. Debido al rápido aclaramiento hepático de la droga, la disponibilidad luego de la administración oral, es menor al 100%. Sólo el 40-50% de la dosis circula en su forma no metabolizada; esto es debido a la extensa extracción del primer paso hepático . Así la dosis de administración por vía oral del Midazolam puede ser aproximadamente dos a tres veces superior a la de la vía intravenosa para lograr efectos similares.

¿ POR QUE VÍAS SE PUEDE ADMINISTRAR EL MIDAZOLAM?

Vía oral

La vía oral, es la vía más fácil y frecuente para administrar medicamentos. La absorción ocurre por difusión pasiva, a través de un gradiente de concentración.

Hay dos factores principales, la difusión dependiente del ph y el tiempo de vaciamiento gástrico, que regulan la absorción gastrointestinal de los medicamentos. Otros factores son, el grado de ionización del fármaco, la solubilidad en lípidos y el tamaño molecular, la naturaleza y ph del jugo gastrointestinal, de la tasa de evacuación y de la motilidad gastrointestinal y del flujo sanguíneo esplácnico.

Al nacer, el ph gástrico suele fluctuar entre 6 y 8, pero disminuye con rapidez al cabo de 24 hs a un valor entre 1 y 3. Hacia los tres meses de edad, el ph gástrico y el volumen corregido de acuerdo con la edad, se aproximan al límite de los valores del adulto, alcanzándose los niveles definitivos a partir de los tres años de edad

El tiempo de vaciamiento gástrico puede estar prolongado en los recién nacidos y en los prematuros, y alcanza los niveles del adulto hacia los seis meses. Estos factores afectan al tiempo que tarda en alcanzarse la concentración máxima del fármaco, pero no necesariamente al grado de absorción.

Puede ocurrir disminución del vaciamiento gástrico , sin obstrucción mecánica, en individuos de todas las edades, las causas comprenden : inmovilización, estrés y trastornos neurológicos o metabólicos. Asimismo, en trastornos como la insuficiencia cardíaca o la hipovolemia, la absorción disminuye a causa de la reducción en el flujo sanguíneo esplácnico.

La biodisponibilidad también se reduce en estas circunstancias.

Otros factores que influyen en la absorción intestinal de fármacos son la maduración gradual de la función biliar, la colonización variable del intestino por flora bacteriana, y el alto grado de actividad de la enzima glucuronidasa del intestino de un neonato. Esta última enzima puede degradar compuestos glucuronizados con el consiguiente aumento de la droga no conjugada. Durante los días que siguen al nacimiento, la actividad de la enzima es unas siete veces mayor que en el adulto.

La dosis que utilizamos por esta vía es de 0, 40 a 1 mg/kg/dosis . El comienzo de acción es evidente entre los 10 y 30 minutos . Su efecto es poco útil luego de 45-60 minutos de su administración. La principal ventaja de esta vía obviamente es su facilidad para administrarla, por ser indolora, se absorbe en forma previsible y constante. El Midazolam posee un sabor amargo desagradable, rechazado por la mayoría de los pacientes, que difícilmente se puede disfrazar con jugo de manzana u otro vehículo azucarado. El uso de jarabe de cerezas podría ser una alternativa de elección para mejorar el gusto a la mezcla.

El nivel de amnesia en los que reciben dosis altas de Midazolam, es superior comparada con dosis menores (0,50mg/Kg)

Vía Nasal

Se absorben rápidamente por esta vía drogas liposolubles como el Fentanilo, Alfentanilo, Nitroglicerina, Ketamina y Midazolan entre otras La dosis de Midazolan que utilizamos por esta vía es de 0, 30 mg/kg como volumen máximo de 1 ml repartido en ambas fosas nasales, pues su superficie de absorción es pequeña. Su administración es incruenta. Utilizamos para una correcta dosificación una jeringa de 1 ml, colocamos en ella la dosis calculada y utilizándola como gotero instilamos en forma proporcional en ambas fosas nasales el volumen indicado. Es una vía que necesita por parte del anestesiólogo cierta continuidad para corregir y mejorar los resultados. La proporción absorbida es errática ya que como dijimos antes la superficie de absorción es pequeña, el niño a veces llora, se mueve, se pierde parte que pasa al estomago, donde se absorbe mas tardíamente. Pese a todos estos contratiempos es una vía de fácil administración y los pacientes están sedados y colaboran o por lo menos no rechazan la inducción inhalatoria. El comienzo de la acción se puede ver a los 5 minutos, el máximo a los 15 minutos y decrece alrededor de los 30 minutos, tiempo este en el que el 50% aproximadamente de los niños rechazan la inducción con máscara. Es más rápida que la vía oral, pero menos constante en sus resultados.

Vía intramuscular

La vía intramuscular es dolorosa, pero nos asegura la absorción completa de la droga. Utilizamos 0,15 mg/kg . Se absorbe rápidamente logrando un efecto de sedación entre los 7 a 10 minutos , llegando a su cenit a los 30 minutos para disminuir a los 60 minutos. Estas características hacen que sea un fármaco ideal para el niño comprendido entre los 3 a 12 anos de edad cuando se prevé un lapso corto entre la administración del Midazolan y la inducción anestésica. La premedicación con esta BDZ a las dosis por nosotros indicada, no influye mayormente, ni en la cantidad ni el tiempo de comienzo de acción del agente inductor. Esto no debe tomarse como axioma ya que existen para las BDZ en general grandes diferencias individuales

Vía rectal

Esta vía fue propuesta entre otros por Saint-Maurice. En nuestro medio no practicamos esta vía de administración por considerarla traumática, errática y poco segura ya que las posibilidades de absorción masiva son mayores que por ejemplo la vía oral y puede ser más desagradable que la vía intramuscular.

Vía intravenosa.

Esta vía es de elección, sin ninguna duda, en los pequeños pacientes que llegan a la sala de preinduccion con una vía venosa colocada. , La dosis que utilizamos es de 0,05 mg/kg pudiendo incrementar la dosis, 0,01 mg/kg cada 3 minutos si no logramos el efecto deseado, ya que la pronta reaparición de los efectos, 1 ó 2 minutos, nos permite una correcta titulación. La acción persiste aproximadamente 30 minutos.

Por vía IV o IM nos aseguramos además de la sedación, la amnesia anterógrada . El curso de la misma es semejante a la producida por el Diazepam, es más intensa en los primeros minutos posteriores a su administración para decaer rápidamente. Esto lo hace muy aceptable para un rápido comienzo de la inducción, colocación de vías y monitores. En nuestra experiencia l a vía de administración oral, es un método aceptado como alternativa válida en la premedicación de pacientes pediátricos. Dosis orales de 0.5 y 0.75 mg/kg produce un adecuado nivel de sedación entre 15 y 30 min posteriores a su administración, así como también reduce el estado de ansiedad provocado por la separación del niño de sus padres y la reacción que provoca en los niños la inducción anestésica con máscara. La inducción con máscara es aceptada más fácilmente en aquellos niños que recibieron Midazolam

A las dosis recomendadas, no se prolonga el tiempo de recuperación del paciente sometido a estudios o cirugías menores. Tampoco produce importantes efectos clínicos adversos. Los efectos adversos encontrados más frecuentemente por nosotros son: Pérdida del equilibrio y del control de la cabeza, visión borrosa, efectos paradojales como excitación y disfória.

Cuando se opte por el uso del Midazolam, para la premedicación, se recomienda no asociarlo a opioides, pues se ha informado depresión y paro respiratorio.

El contar con el Flumazenil, no nos

da impunidad para usar grandes

dosis innecesarias de la droga.

KETAMINA

La Ketamina, si bien no podemos encuadrarla entre los ansiolíticos, es otra droga que podría ser utilizada en la premedicación, para facilitar la separación de los niños de los padres y hacer menos traumática la entrada al quirófano. Puede ser utilizada por diversas vías, fundamentalmente oral, intramuscular o endovenosa. Su administración como premedicación no es algo que se realice en forma habitual por la gran cantidad de efectos colaterales que pueden observarse en la recuperación anestésica, dejando dicho uso para aquellos casos en que el paciente se niega rotundamente a cualquier acercamiento por parte del anestesiólogo utilizando en este caso la vía intramuscular . Juega un papel importante en la premedicación de paciente con cardiopatías congénitas severas en las cuales el sometimiento a situaciones no deseadas como por ejemplo la colocación de una vía endovenosa o una inducción inhalatoria pueden llevarlo al llanto prolongado y como consecuencia de esto a crisis de cianosis y descompensación hemodinámica. Sobre el SNC produce analgesia a con dosis subanestésicas, los mecanismos involucrados serían varios, el mas aceptado estaría mediado por la liberación de endorfinas y serotonina. En cuanto a las acciones sobre el tracto respiratorio, la Ketamina no produce depresión respiratoria importante siempre y cuando se administre in forma lenta por vía endovenosa o por vía intramuscular. Sobre la musculatura esquelética a nivel ocular produce un aumento del tono ocasionando espasmos musculares que lleva a un aumento de la presión intraocular, limitando su utilización en procedimientos oftalmológicos. (para mayores datos ver capítulo 5 y 8,)

Con relación al uso por vía oral , la biodisponibilidad alcanzada es muy baja, no superando el 20% de absorción, lo cual implica aumentar la dosis y muchas veces el volumen, sin conocerse sus consecuencias. Las dosis recomendadas para premedicación son de 5 a 15 mg/ Kg y su efecto se presenta en aproximadamente 10 a 15 minutos. Por vía rectal puede utilizarse a razón de 8 a 10 mg/kg.

Se ha recomendado la Ketamina por ser bloqueante del receptor N D metil aspartato en dosis de 0,5 a 1 mg./Kg para producir analgesia de anticipación . Se debe administrar conjuntamente con las drogas inductoras.

DIFENHIDRAMINA (BenadrylN.R.)

Los antihistamínicos H 1 como la Difenhidramina, suelen utilizarse en anestesia para la inhibición de dichos receptores y como sedantes. Se absorbe con rapidez y sus efectos se prolongan por 3 a 6 hs. La dosis usual es de 0,2 a 0,5 mg/Kg. La sedación es un efecto colateral.

La ansiolisis no es una propiedad de la Difenhidramina. Es necesario tener precaución en los pacientes con problemas respiratorios, ya que producen por su efecto atropínico sequedad de las secreciones, dificultando su eliminación. Su efecto sedante puede ser prolongado. Es frecuente que los niños en especial los lactantes y primera infancia tengan excitación psicomotriz, algunas veces importantes

DROGAS QUE MODIFICAN EL CONTENIDO GASTROINTESTINAL

Es aceptado universalmente el riego de la aspiración de fluido gástrico ácido durante la anestesia, por su asociación con el daño pulmonar.

Las medidas tendientes a prevenir esta situación son muy importantes(ver capítulos de Aspiración broncopulmonar y nauseas y vómitos, en este mismo volumen.

Las náuseas y los vómitos son algunos de los efectos colaterales más comunes durante el desarrollo de la anestesia.

Durante la inducción, pueden desencadenarse como resultado de la hiperreflectividad laríngea, pero sobre todo de la relajación del cardias y consecuente del reflujo del contenido gástrico. Las consecuencias más graves son las complicaciones broncopulmonares que derivan de la aspiración del vómito; ésta se previene con la intubación sistemática de todos los pacientes, sobre todo de quienes se duda que tengan el estómago vacío, los traumatizados, las embarazadas, las urgencias quirúrgicas y las oclusiones. También estos accidentes pueden aparecer así mismos, después de la intervención, en la etapa de recuperación inmediata posanestésica. La magnitud de su severidad puede hacer que ocasionen más trastorno que el dolor, que es el otro gran inconveniente que recae sobre los pacientes en el postoperatorio. La regurgitación silenciosa puede presentarse durante el intraoperatorio. Las consecuencias de la misma son equivalentes a las del vómito franco.

La utilización de antiácidos no particulados como el Citrato de Sodio son recomendados para elevar el ph gástrico, por encima de 2,5. Se recomienda el uso del Citrato de sodio 0,3 Molar, 0,5 c.c./Kg. 15 a 30 minutos antes de la inducción. El preparado de este fármaco no se encuentra disponible a la venta, pero puede ser preparado por las farmacias en polvo para diluir antes de usar ya que la solución es inestable y se desnaturaliza en pocas horas.

El fundamento de la utilización de agentes que disminuyan la acidez gástrica se comprende más racional conociendo algunos aspectos que regulan la secreción parietal del ácido. Las principales vías que lo regulan son: La estimulación neural a través del neumogástrico, la estimulación endocrina por medio de la gastrina y la estimulación paracrina por la estimulación de histamina a partir de las células enterocromoafín

Puede ir figura de pag 966 de Gudman).

Los antagonistas H2 son también utilizados, es especial la Ranitidina, que elevan el ph y disminuyen el líquido gástrico. Este grupo de drogas tienen como indicación principal prevenir la aspiración del contenido gástrico durante la inducción anestésica, motivo por el cual son muy utilizados en pediatría ya que los factores de riesgo como ser contenido gástrico con ph inferior a 2,5 y volumen gástrico mayor a 0,4 ml/kg se ha visto en un alto numero de pacientes independientemente que sean o no ambulatorios

Son selectivos y afectan poco a otros órganos y sistemas. Los bloqueantes H2 no solo bloquean estos receptores sino también disminuyen los efectos de la acetilcolina y la gastrina.

El bloqueo de los H2 es dosis dependiente, el grado de inhibición es proporcional a la concentración plasmática del fármaco. Reducen básicamente la secreción basal en ayunas y nocturna de ácido. Algunos efectos colaterales son confusión mental, alucinaciones y desorientación. La incidencia en las pacientes no sometidos a anestesia es del 3 al 5%, no existen datos de la incidencia después del uso de drogas anestésicas, pero podría ser mayor. La Famoditina tiene un efecto más prolongado.

Los inhibidores de la bomba de protones como el Omeprazo l, inhiben una ATPasa que actúa en la vía final de la secreción, podrian ser utilizados también cpn cuatro horas de anticipación. Su efecto puede ser menos efectivo comparado con la Ranitidina, administrada la noche anterior.(ver capítulo 4

El uso de evacuantes gástricos como la Metoclopramida para aumentar la motilidad gástrica también puede ser utilizado. Su efecto es anulado por el uso de anticolinérgicos como la Atropina y el Glicopirrolato. Por su acción central presenta propiedades farmacológicas: antieméticas al comportarse como inhibidor de los receptores Dopaminérgicos D 2 . Por su acción periférica se comporta como proquinético contrayendo el antro y partes altas del estomago, relajando el píloro, dando como efecto final una aceleración del ritmo evacuatorio gástrico. Además aumenta el tono del esfínter esofágico inferior disminuyendo el reflujo gastro esofágico )

Las reacciones adversas mas frecuentemente observadas son debidas a su acción central, estas son: extrapidamidalismos como temblores y dismetrías.

La dosis es 0,15 a 0,25 mg/Kg. (para más datos ver capítulo de Nauseas y vómitos)

BLOQUEO NEUROVEGETATIVO

Para el bloqueo neurovegetativo colinérgico , la utilización de la Atropina y el Glicopirrolato ha sido muy amplia en la anestesiología pediátrica. Hoy las tendencias muestran un menor uso sistemático, basándose en sus características farmacologícas, no exentas de efectos colaterales, algunos de ellos graves.

Si bien estos compuestos no presentan selectividad, si es cierto que hay una sensibilidad diferente en los diversos órganos. La Atropina al ser un amonio terciario atraviesa la barrera hematoencefálica y produce un efecto seudoestimulante sobre el sistema nervioso central , semejante a la del alcohol. Con dosis mayores de 0,025 a 0.030 mg/kg, puede producir depresión del mismo.

El Glicopirrolato por ser un compuesto de amonio cuaternario no atraviesa la barrera y por ende no actúa sobre el sistema nervioso central.

El bloqueo de la actividad muscarínica en el corazón trae como consecuencia un aumento de la frecuencia cardíaca y de la velocidad de conducción. Estas características pueden desencadenar ARRITMIAS con el uso concomitante de los anestésicos volátiles particularmente con el Halotano.

La asociación de hipoxia, Atropina y Halotano puede desencadenar un paro cardíaco de difícil resolución.

Este es uno de los principales inconvenientes del uso de Atropina en aquellos niños que disminuye la frecuencia cardíaca durante la inducción con Halotano. Es común que la misma se deba a hipoventilación y no a la acción del anestésico sobre el corazón.

El uso de anticolinérgicos puede estimular un músculo cardíaco hipóxico y desencadenar arritmias ventriculares graves.

A dosis bajas de Atropina , del orden de 0,005 mg/k, tiene acciones de tipo paradojal sobre la frecuencia cardíaca. En muchos pacientes puede producir bradicardia. Su acción puede compararse a la de un agonista parcial.

En los pacientes vagotónicos como recién nacidos y lactantes fue preconizado su uso como vagolíticos para evitar reflejos y la bradicardia, en especial después de utilizar Succinilcolina. Consideramos que es más beneficioso para el niño prevenirlos y no tratarlos.

Sobre el aparato respiratorio los anticolinérgicos provocan dilatación de bronquios y bronquiolos, aumentando hasta un 25 % el espacio muerto. Las secreciones disminuyen y se espesan, lo que dificulta su aspiración y predisponen a micro atelectasias. Un efecto demostrado es la relajación del esfínter esófago inferior, esta facilitaría la regurgitación gástrica y la bronco aspiración.

Vías de administración y dosificación

La vía de administración de elección es la endovenosa. Las otras vías como intramuscular, oral, subcutánea, son poco previsibles y por lo tanto no creemos deban ser utilizadas. El comienzo de acción por vía endovenosa es muy rápido, 30 a 45 segundos. La duración del efecto por vía intravenosa es de aproximadamente 30 a 60 minutos. La dosis usual de Atropina es de 0,02 mg/kg. por vía intravenosa. La administración por otras vías distintas, salvo la INTRALINGUAL, no tiene ninguna utilidad clínica. Por vía intramuscular en la lengua es algo más lento el comienzo, entre 60 y 90 segundos, pero puede ser útil en aquellos casos en que la vía endovenosa no pueda ser utilizada por diversos factores. Algunos autores consideran que la dosis mínima a utilizar en neonatos y lactantes es de 0,20 mg independientemente del peso del niño. El Glicopirrolato se lo utiliza en dosis de 0,1 a 0,2 mg/Kg.

Efectos indeseables

El Glicopirrolato produce menos taquicardia Además de las mencionadas antes como arritmias y espesamiento de las secreciones, los niños pueden padecer hipertermia intraoperatoria o en la recuperación anestésica, causada por una acción central de la Atropina sobre el centro termorregulador. A nivel periférico tanto la Atropina como el Glicopirrolato disminuyen la secreción de las glándulas sudoríferas. Puede la Atropina desencadenar convulsiones febriles. El Glicopirrolato no atraviesa la barrera hematoencefálica por lo tanto no tiene efectos centrales.

¿Es necesario bloquear el sistema simpático?

La hiperfunsión del simpático puede ser un mecanismo compensador para corregir algunas situaciones clínicas del paciente que pueden alterar la su homeostasis, como ser la hipovolemia o la vasodilatación. Pero esa hiperfunción si se prolonga en el tiempo es muy costosa para el organismo , por lo tanto debe ser tratada la causa de la alteración.

En otras circunstancias la respuesta simpática exagerada puede desencadenar alteración en el paciente que complique su fisiopatología. El caso más importante para el anestesiólogo es la intubación traqueal. Si bien en pediatría es raro encontrarse con niños con alteraciones cardiacas capaces de comprometer la homeostasis, es necesario conocer que la utilización de beta bloqueantes, preferentemente el Esmolol, o Agonistas Alfa 2, como la Clonidina, podrían ser utilizados con eficacia.

ANALGÉSICOS ¿SON NECESARIOS?

Los analgésicos narcóticos fueron muy usados durante varios años, Su uso se justificaba , para acortar la fase de inducción con inhalatorios, para reforzar la analgésia introperatoria y disminuir los requerimientos de “peligrosas” drogas como el Ciclopropano o el Trilene. El uso de opiáceos ha perdido terreno en la premedicación anestésica. El fundamento de su uso en la actualidad son aquellos pacientes que ingresan a quirófano con dolor o aquellos que deben se sometidos a procedimientos invasivos dolorosos antes de la inducción. Los analgésicos narcóticos producen importante depresión respiratoria en lactantes y aumenta la incidencia de náuseas y vómitos pre y postoperatorios en todos los pacientes por retardar el tiempo de vaciado gástrico.

El uso de Fentanilo para prevenir alteraciones durante la intubación es útil. Se deben administrar no menos de 7 microgramos/Kg 7 minutos antes de la misma. Dosis menores no influyen en la respuesta en la respuesta hemodinámica. El Alfentanilo a 30 microgramos/Kg cumple la misma función, llegando a su efecto óptimo a los 60 segundos. 5 microgramos/Kg. de Remifentanil bloquean la respuesta simpática a la intubación. Con dosis inferiores a las indicadas, es poco probable su real utilidad.

Debería considerarse la utilización de Daines, como el Ketarolac y/o Diclofenac en la preanestésia. Posiblemente su uso antes de la inducción facilitaría por su largo tiempo de latencia una mayor efectividad analgésica en el postoperatorio. Su real importancia ha sido cuestionada por algunos autores. Sostienen que no pueden actuar sobre las prostaglandinas, causantes del dolor, por que ellas no se forman y liberan hasta después de la injuria. Pero no debemos olvidar que estas drogas podrían actuar a nivel central sobre otros neurotransmisores.

¿QUÉ HACEMOS CON LAS DROGAS QUE ESTÁ TOMANDO EL PACIENTE?

El concepto de interacciones medicamentosas involucra cualquier efecto que aparezca con la administración de más de un fármaco. Estos efectos pueden ser benéficos o adversos. Los mecanismos pueden ser farmacéuticos, farmacodinámicos o farmacocinéticos. Algunos podrán trascendencia clínica y otros no. El tema es muy amplio y se encuentra desarrollado en forma excelente en libros especializados. Aquí nos referimos sólo en forma general, sugiriendo algunas conductas al respecto.

El anestesiólogo se enfrenta en su práctica clínica habitual con niños que vienen recibiendo medicamentos para diferentes patologías y debe resolver:

•  Si continúa con ellos.

•  Si los suspende.

•  Si modifica la pauta de administración.

Para ello deberá pensar cómo repercutirá esta decisión en el paciente.

de suspender o no con la medicación, predecir las interacciones que pueden surgir durante el acto anestésico – quirúrgico.

Tres preguntas son necesarias hacerse.

•  ¿Qué importancia tiene la misma la interacción para el niño y para anestesiólogo?

•  ¿Cómo puede presentarse, como puede evitarse, diagnosticarse y tratarla si necesario?

•  ¿Qué significa que pueda existir una interacción?

Significa, siempre que se asocien dos o más medicamentos en un paciente que es posible esperar un efecto diferente al obtenido cuando se usan estos fármacos en forma separada. Una vez que tenemos en mente la posibilidad de la interacción, debemos considerar qué tipo de interacción ocurrirá entre los fármacos considerados. La variación puede ser cualitativo, de modo que puede ser cualitativo, de modo que puede observarse un efecto diferente al visto cuando los fármacos se utilizan solos. El cambio puede ser también sólo cuantitativo. En este sentido la interacción puede resultar en un sinergismo (mayor efecto) o antagonismo (menor efecto).

Las interacciones entre los medicamentos pueden producirse por

•  incompatibilidad físico químicas entre la formulación de una droga con otra o con los soluciones parenterales. (ej. Tiopental – Succinilcolina, Diazepam – Solución fisiológica)

•  Variaciones farmacodinámicas: resulta en el cambio en la magnitud efecto de un fármaco por interacciones a nivel del receptor o el efector.(ej. Midazolam – Fentanilo, Halotano - Nitroprusiato de Sodio),

•  Variaciones farmacocinéticas: resulta de variaciones en el volumen de distribución por modificaciones en la biodisponibilidad, distribución, unión a proteínas plasmáticas, o en la metabolización, y eliminación. (ej. fallo renal y prolongación de la vida media de excreción, hipotermia y relajantes musculares, hipoproteinémia y mayor cantidad de droga libre)

Una serie de factores han incrementado la importancia de las interacciones medicamentosas.

•  La anestesia balanceada cada vez es más utilizada.

•  Es mayor el número de nuevos fármacos que integran la anestesia balanceada

•  Así mismo cada vez es mayor el número de pacientes crónicamente enfermos que son sometidos a cirugía con fármacos indicados para los tratamientos de su enfermedad.

La detección e interpretación de estas interacciones no son sencillas. Muchas veces las interacciones pueden ponerse de manifiesto sólo en determinadas situaciones. Otras veces lo que nos dificulta el poder predecir y detectar el efecto final de una combinación es el desconocimiento de los fármacos y sus efectos. Otra causa no menos importante puede ser la falta de nuestra capacidad para poder relacionar una determinada complicación intraanestésica con una interacción farmacológica. De lo anteriormente descrito es posible pensar, que nuestra obligación, es recordar de memoria las múltiples interacciones descritas. Eso es imposible. Sin embargo, el conocimiento y razonamiento del médico debe llevar a inferir muchas de éstas, sobre la base del conocimiento del perfil farmacológico de cada fármaco, y en función de cada paciente.

Como regla general hoy se considera que muy pocas drogas deben suspenderse antes de la anestesia . Entre las que no deben suspenderse tenemos todos los hipotensores, algunos por presentar en efecto contrario por alteración en el número y calidad de los receptores, otros por predisponer al paciente a una crisis hipertensiva. Los broncodilatadores en especial los Beta 2, Salbutamor, Terbutalina .

Cuadro Nº 1 Medicaciones que se deben continuar:

Es oportuno destacar que como siempre, éstas son recomendaciones generales orientativas, que de ninguna manera son estrictas y que debe ser evaluado cada paciente en particular, teniendo presente siempre el delicado equilibrio entre riesgo y beneficio que podemos obtener al modificar alguna medicación.

Paciente que toma corticoides

En 1952 se describió el primer caso de insuficiencia suprarrenal asociado al retiro de corticoides preoperatorios .Desde esa época son numerosos los esquema de cobertura con corticoides propuestos , la mayoría basados en datos anecdóticos. El tratamiento crónico con glucocorticoides provoca una supresión del eje hipotalámico suprarenal. Disminuye la secreción de ACTH y por lo tanto de la función suprarenal. Aquellos pacientes que reciben estos fármacos habitualmente deben recibir dosis adicionales de Hidrocortisona equivalentes con el corticoide que habitualmente consume.

 Actividad, Droga, Potencia relativa,  Retención sodio

Corta

Actividad           Hidrocortisona                        1                                  ++                    20 Mg          

8 - 12 Hs                                     

Intermedia        Prednisona                               4                                  +                      5 Mg

Actividad          Prednisolona                            4                                  +                      5 Mg 

18 - 36 Hs       Metilprednisolona                     5                                  -                       4 Mg

                        Triamcinolona                           5                                  -                      4 Mg

Larga

Actividad          Betametasona                          25                                -                       0,75 Mg

1 - 3 Días         Dexametasona                         25                                -                       0,75 Mg

Se recomienda en cirugía mayores, 25 mg de Hidrocortisona IV en la inducción anestésica y 100 mg en infusión continua en las siguientes 24 hs. Una alternativa es dar bolos IV de 25 mg cada 4 hs. Lampe y col. administran 100 mg de Hidrocortisona IV cada 12 hs. En una reciente revisión surgieron nuevas recomendaciones basados en la magnitud del estrés quirúrgico y en el conocimiento de la tasa de producción de glucocorticoides asociados con él . En cirugías menores 25 mg de Hidrocortisona o su equivalente. En cirugías intermedias , debe recibir la dosis que toma habitualmente en el preoperatorio y 50 mg de Hidrocortisona IV intraoperatoria y 20 mg cada 8 hs .

En cirugías mayores) debe recibir la dosis que toma habitualmente en las 2 hs. previas a la cirugía y 50 mg de Hidrocortisona cada 8 hs. por 48 - 72 hs. En todos los casos mencionados se debe volver al glucocorticoide habitual. Estos nuevos esquemas en los que se usan dosis más bajas que las empleadas históricamente, se aproximan más a los valores fisiológico de secreción de corticoides que es de 20 mg/ día variando muy poco con la edad. En las diversas situaciones de estrés el organismo puede cuadriplicar la secreción. Los pacientes involucrados son todos aquellos que han consumido estos fármacos cronicamente hasta 6 meses antes de la anestesia.

Como síntesis creemos que la premedicación sistemática no es un procedimiento adecuado. Cada anestesiólogo deberá individualizar en cada paciente la conveniencia o no de la misma, determinar la droga o las drogas a utilizar, las dosis, el horario y la vía de administración. Recordar que en algunos pacientes puede ser perjudicial, ej. , un paciente con presión intracraneana elevada o con una cardiopatía cianótica puede ser contraproducente el uso de opioides y o ansiolíticos sin un debido control.

Recordemos:

El enfoque farmacológico de la premedicación ha variado con el correr de los años. Las modernas drogas anestésicas han hecho innecesario el uso rutinario de algunos fármacos. En la actualidad se considera en que la premedicación debe considerar cuatro aspectos fundamentales: La ansiolisis, la reducción del riesgo de complicaciones por contenido gastrointestinal, el bloqueo neurovegetativo y la analgesia.

Otro aspecto que tiene cada vez mayor importancia es la conducta con las drogas que el enfermo toma habitualmente. Las BDZ cubren un amplio espectro de acciones dependiendo sobre que neurotransmisor actúan. Son sedantes, hipnóticas, inductores anestésicos, anticonvulsiovantes, relajantes musculares y fundamentalmente ansiolíticos.

Las BDZ en general pueden provocar, a dosis bajas, sedación y ansiolisis por disminuir la actividad de células monoaminérgicas, posiblemente Noradrenalina (NA) y Dopamina (DA), a dosis mayores provocan hipnosis, posiblemente a través de la disminución de los niveles de acetilcolina cortical. Si incrementamos la dosis pueden utilizarse como inductores anestésicos. Las BDZ pueden provocar efectos indeseables que son debidos a la extensión de su acción farmacología gabaérgica a distintos niveles del neuroeje. Así, por su acción sobre el cerebelo pueden producir ataxia, incoordinación motora, laxitud, mareos y vértigo. Por acción sobre otros centros pueden producir prolongación del tiempo de reacción, deterioro de las funciones mentales, desorganización del pensamiento, confusión, disartria, amnesia y sequedad bucal Sus efectos sobre la respiración son notables. Dependen de las dosis administradas, del paciente y fundamentalmente de su asociación con Fentanilo u otros opiáceos. En los pacientes con patología pulmonar obstructiva crónica la depresión respiratoria de la BDZ es más importante pero más tardía . Midazolam La vía oral, es la vía más fácil y frecuente para administrar medicamentos. La absorción ocurre por difusión pasiva, a través de un gradiente de concentración.

Hay dos factores principales, la difusión dependiente del ph y el tiempo de vaciamiento gástrico, que regulan la absorción gastrointestinal de los medicamentos. Otros factores son, el grado de ionización del fármaco, la solubilidad en lípidos y el tamaño molecular, la naturaleza y ph del jugo gastrointestinal, de la tasa de evacuación y de la motilidad gastrointestinal y del flujo sanguíneo esplácnico. La vía nasal es una vía que necesita por parte del anestesiólogo cierta continuidad para corregir y mejorar los resultados. La proporción absorbida es errática , la superficie de absorción es pequeña, el niño a veces llora, se mueve, se pierde parte que pasa al estomago, donde se absorbe mas tardíamente. Por vía IV o IM nos aseguramos además de la sedación, la amnesia anterógrada. El curso de la misma es semejante a la producida por el Diazepam, es más intensa en los primeros minutos posteriores a su administración para decaer rápidamente. Es aceptado universalmente el riego de la aspiración de fluido gástrico ácido durante la anestesia, por su asociación con el daño pulmonar. La utilización de antiácidos no particulados como el Citrato de Sodio son recomendados para elevar el ph gástrico, por encima de 2,5. Se recomienda el uso del Citrato de sodio 0,3 Molar, 0,5 c.c./Kg. 15 a 30 minutos antes de la inducción. Los antagonistas H2 son también utilizados, es especial la Ranitidina, que elevan el ph y disminuyen el líquido gástrico. El uso de evacuantes gástricos como la Metoclopramida para aumentar la motilidad gástrica también puede ser utilizado. El bloqueo de la actividad muscarínica en el corazón trae como consecuencia un aumento de la frecuencia cardíaca y de la velocidad de conducción. Estas características pueden desencadenar ARRITMIAS con el uso concomitante de los anestésicos volátiles particularmente con el Halotano. La asociación de hipoxia, Atropina y Halotano puede desencadenar un paro cardíaco de difícil resolución. La dosis usual de Atropina es de 0,02 mg/kg. por vía intravenosa. La administración por otras vías distintas, salvo la INTRALINGUAL, no tiene ninguna utilidad clínica. Algunos autores consideran que la dosis mínima a utilizar en neonatos y lactantes es de 0,20 mg independientemente del peso del niño. El uso de Fentanilo para prevenir alteraciones durante la intubación es útil. Se deben administrar no menos de 7 microgramos/Kg 7 minutos antes de la misma. Dosis menores no influyen en la respuesta en la respuesta hemodinámica. El concepto de interacciones medicamentosas involucra cualquier efecto que aparezca con la administración de más de un fármaco. Estos efectos pueden ser benéficos o adversos.

El anestesiólogo se enfrenta en su práctica clínica habitual con niños que vienen recibiendo medicamentos para diferentes patologías y debe resolver: Si continúa con ellos, si los suspende, si modificar la pauta de administración. . Tres preguntas son necesarias hacerse. ¿Qué importancia tiene la misma la interacción para el niño y para anestesiólogo? ¿Cómo puede presentarse, como puede evitarse, diagnosticarse y tratarla si necesario? ¿Qué significa que pueda existir una interacción?. Medicaciones que se deben continuar: Antiarritmicos Antidepresivos tricíclicos, Bloqueantes beta adrenérgicos , Bloqueantes cálcicos Inhibidores de la E.C.A., Vasodilatadores , Broncodilatadores Anticonvulsivantes, Preparados de tiroides, Ansiolíticos, Corticoides.

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