Anestesia en cirugía fetal intrauterina

 
 

Dr. *Jorge Borel, Dr. **Eduardo Flores Levalle, Dr. ***Roberto Bonetto, Dr. ****Oscar Viceconte

* Jefe del Servicio de Anestesiología, Hospital Universitario CEMIC.
** Médico Anestesiólogo de Planta, Hospital Universitario CEMIC.
*** Médico Anestesiólogo de Planta, Hospital Universitario CEMIC.
**** Médico Anestesiólogo de Planta, Hospital Universitario CEMIC.


Vol 1, N. 5, Dicembre 2003

 

 

 

 

 

Vogliamo ringraziare per la collaborazione la Revista Argentina de Anestesiología

ed il Dr. Rodolfo Friedolin Jaschek
(Editor-Jefe de la RAA)
rjaschek@arnet.com.ar

 

RESUMEN: El diagnóstico intrauterino y el tratamiento de las anormalidades, tales como hidrocefalia obstructiva congénita, hidronefrosis y hernia diafragmática, mediante cirugía fetal, han obtenido grandes adelantos desde el punto de vista clínico y continúan en evolución. La anestesia para estos procedimientos tiene como objetivo provocar mínimos riesgos para la madre y el feto. Por esta razón, la técnica anestésica debe incluir un monitoreo materno-fetal exhaustivo, durante y después del procedimiento.

Las técnicas percutáneas, frecuentemente, requieren anestesia local con sedación. Sin embargo, ésta no provee anestesia adecuada para procedimientos que requieren histerotomía o fetoscopía. Su empleo proporciona confort materno, pero no produce suficiente relajación uterina ni adecuada anestesia fetal.

Con el empleo de anestesia general, la tocolisis se mantiene con agentes halogenados y útero-inhibidores, mientras que la anestesia en el feto se logra con el uso de opioides y relajantes musculares, siendo esta técnica segura para ambos.

El uso de fármacos útero-inhibidores debe mantenerse durante y después de la histerotomía que, junto con la analgesia epidural mediante colocación de un catéter,  contribuyen a disminuir el riesgo de parto prematuro, logrando el control eficaz del dolor postoperatorio.

 

Anesthesia in fetal surgery

 

SUMMARY: The intrauterine diagnosis and the abnormalities by fetal surgery treatment, like congenit hydrocephalus obstructive, hydronephrosis and diaphragmatic hernia, have obtained great improvements clinically speaking and they continue in evolution. The anesthesia for these procedures have as objective to cause minimum risks for the mother and the fetus. For this reason, the anesthetic technique must include an exhausted mother- fetal monitory, during and after the procedure.

The percutanic techniques, frequently require local anesthesia with sedation.  However, it does not provide the proper anesthesia for procedures that require histerotomy or fetoscopy. Its use supplies maternal confort, but does not produce enough uterine relaxation nor proper fetal anesthesia.

With the use of general anesthesia the tocolisis maintains with halogenated agents and uteroinhibitor, while the anesthesia in the fetus occurs with the use of opiodes and muscular relaxants being this techniques secures for both.

The use of uteroinhibition drug must maintain during and after the histerotomy, that joined with epidural analgesia by the collocation of a catheter, contribute to diminish the risk of a premature childbirth, achieving the efficient control of the postoperation pain.

 

Cirurgia fetal intra-uterina

 

RESUMO: O diagnóstico intra-uterino e o tratamento de anormalidades tais como hidrocefalia obstrutiva congênita, hidronefrose e hérnia diafragmática, mediante cirurgia fetal, tem sido bem-sucedidas do ponto de vista clínico e continuam evoluindo. O objetivo da anestesia para esses procedimentos é diminuir os riscos tanto para a mãe como para o feto. Por esta razão, a técnica anestésica deve incluir uma monitorização materno-fetal eficaz, durante e depois do procedimento.

As técnicas percutâneas exigem, freqüentemente, anestesia local com sedação. No entanto, esta anestesia não é apropriada em procedimentos que exigem histerotomia ou fetoscopia. Sua utilização proporciona confort materno, mas não produz suficiente relaxação uterina nem adequada anestesia fetal.

Mediante anestesia geral, a tocolise mantém-se com agentes halogenados e uteroinibidores, enquanto a anestesia no feto se alcança mediante o uso de opióides e relaxantes musculares, sendo esta última uma técnica segura para ambos, mãe e feto.

Os uteroinibidores devem ser mantidos durante e depois da histerotomia. Esta terapêutica, junto à analgesia epidural mediante colocação de um cateter, contribuem para diminuir o risco de parto prematuro, alcançando-se o controle eficaz da dor pós-operatória.

 

Introducción

 

Durante las últimas tres décadas se produjeron rápidos cambios en el diagnóstico y tratamiento de las malformaciones fetales y en la detección de distintas anomalías. Esto ha hecho que el feto deje de ser un integrante pasivo, para convertirse en un integrante netamente activo en un acto quirúrgico. Tales resultados han mejorado gracias a la aparición de técnicas percutáneas, el desarrollo de la ultrasonografía fetal, el descubrimiento de marcadores bioquímicos de anomalías congénitas, la ayuda en el diagnóstico a través de la resonancia magnética fetal y el desarrollo de nuevas técnicas quirúrgicas, conjuntamente con el de fármacos tocolíticos1-3.

 

Referencia histórica

 

Los estudios sobre cirugía fetal se remontan a 1925, cuando Bors4 realizó los primeros reportes fetales en animales. En 1963, Lilley5 reporta el éxito obtenido con una técnica quirúrgica realizada sobre un feto humano, al que se realizó una transfusión intrauterina de eritoblastos, usando fluoroscopía, en un caso de enfermedad hemolítica. Asensio6, en 1966, reporta la transfusión de glóbulos rojos a través de los vasos femorales exteriorizados por una histerotomía, en una paciente bajo anestesia general; método rápidamente abandonado debido a la dificultad para prevenir el parto prematuro y a la elevada morbilidad materna. En 1974, Hobbins y Mahoney7 describen la fetoscopía percutánea. En 1977, con el desarrollo de los nuevos equipos de ultrasonido, se inicia la era moderna para el diagnóstico de malformaciones fetales. En 1981, Bimholz y Clewell8 describen el abordaje a los ventrículos cerebrales, en un paciente con hidrocefalia obstructiva congénita severa. En 1982, Kirkinen9 describe la aspiración de líquido de un feto humano con hidronefrosis congénita bilateral y Beng perfecciona la técnica fetoscópica de Hobbins y Mahoney. En este mismo año, Harrison10-14 realiza una ureterotomía bilateral abierta en una hidronefrosis. En 1983 se funda la International Fetal Medicine and Surgery Society15. En 1987, Clark16 realiza una derivación tóraco-amniótica en una malformación adenomatoidea quística. En 1989, Harrison realiza la resección abierta de un teratoma sacrocoxígeo, con muerte fetal a las 26 semanas por parto prematuro; este mismo autor en 199017,18 realiza la reparación abierta de una hernia diafragmática. En este mismo año, Adzick19-21 realiza la resección abierta de una malformación adenomatoidea quística y De Lía22 logra la oclusión fetoscópica de vasos placentarios por transfusión intergemelar grave, con láser. En 1994, Quintero23 realiza la ligadura del cordón umbilical de un gemelo acárdico por fetoscopía.

Actualmente, en la Universidad de California, funciona el programa de tratamiento fetal integrado por un equipo multidisciplinario encabezado por el Dr. Harrison, que traslada su programa de investigación a nuestro centro universitario.

 

Estado actual de los procedimientos intrauterinos
 

En la actualidad, dichos procedimientos pueden clasificarse en:

 

1.       Procedimientos mínimamente invasivos, como la inserción percutánea de shunt y transfusiones intrauterinas.

2.       Procedimientos fetoscópicos.

3.       Cirugía fetal abierta.

 

Cambios fisiológicos durante el embarazo

 

Desde el punto de vista respiratorio, hay un aumento del 20% del consumo de oxígeno, debido al crecimiento de la unidad fetoplacentaria y del útero. Por este motivo, hay un aumento de la ventilación alveolar que llega al 70% al término del embarazo, que se manifiesta por aumento del volumen corriente y pequeños aumentos de la frecuencia respiratoria. La capacidad vital no varía; pero, debido al desplazamiento diafragmático del útero grávido, disminuye el volumen de reserva espiratoria, llevando esto a una disminución de la capacidad residual funcional de hasta el 20%. El incremento de la ventilación alveolar, se asocia a una disminución de la PaCO2 del orden de los 32 mmHg, compensado por la disminución del bicarbonato sérico para mantener un pH fisiológico.

Estas modificaciones respiratorias hacen que se produzca un incremento de la velocidad de inducción anestésica al inhalar agentes halogenados. La disminución de la capacidad residual funcional combinada con el incremento del consumo de O2 produce un mayor riesgo de hipoxia en la embarazada durante la intubación o en el caso de obstrucción de la vía aérea. A esto se suma el edema, siendo importante por estas razones administrar oxígeno al 100% para prevenir la hipoxemia.

Desde el punto de vista cardiovascular ocurren muchos cambios: el volumen sanguíneo se incrementa en el primer trimestre a expensas del volumen plasmático, produciendo la anemia fisiológica del embarazo; el volumen plasmático aumenta un 40% y el volumen de glóbulos rojos aumenta otro 20%. El índice cardíaco aumenta entre un 30-40%, asociado al aumento del volumen plasmático y sanguíneo durante el primer trimestre. Aunque la presión sanguínea habitualmente no ofrece cambios, hay que destacar que la resistencia vascular periférica disminuye. El útero grávido durante el segundo y tercer trimestre, puede producir compresión aorto-cava y, consecuentemente, hipotensión en la posición supina; la compresión de la vena cava puede disminuir el retorno venoso y, por lo tanto, producir caída del gasto cardíaco.

La disminución de la presión arterial produce disminución del flujo sanguíneo uterino, siendo importante por estas razones, rotar la mesa de operaciones o desplazar el útero, evitando la hipotensión y la hipoperfusión uterina. La compresión mecánica de la aorta puede ocurrir durante la manipulación quirúrgica, especialmente cuando el útero es llevado hacia el abdomen.

El incremento del gasto cardíaco durante el embarazo provoca un aumento del flujo plasmático renal, de la taza de filtración glomerular, de la reabsorción de agua y electrolitos y un incremento del clearence de creatinina. La reducción del flujo uterino, puede causar seria hipoxia fetal con desastrosos resultados. Dentro de los factores  relevantes que pueden reducir el flujo sanguíneo uterino relacionados con la técnica  anestésica, se encuentran los siguientes:

 

­          Hipotensión: disminuye la presión arterial uterina dada por:

·          Bloqueo simpático (espinal o anestesia peridural).

·          Shock hipovolémico.

·          Síndrome de hipotensión supina o compresión aórtica.

·          Hipotensión iatrogénica secundaria a vasodilatadores (por ejemplo, el uso de nitroglicerina o anestesia general profunda).

­          Vasoconstricción: incremento de la resistencia vascular uterina dada por:

·          Descarga simpática endógena (dolor, ansiedad, estrés, hipoxia, hipercarbia).

·          Hipertensión esencial.

·          Toxemia.

·          Drogas alfa adrenérgicas exógenas.

·          Compresión vascular uterina dada por la manipulación quirúrgica.

­          Incremento de la presión venosa uterina:

·          Contracciones uterinas.

·          Posición supina con compresión de la vena cava.

·          Excesiva presión positiva ventilatoria (por disminución del retorno venoso y del gasto cardíaco).

·          Compresión de los vasos uterinos, dada por la posición o la manipulación quirúrgica.

 

 

Procedimientos intrauterinos para el tratamiento de diversas patologías fetales

 

­          Transfusiones fetales.

­          Transplante intrauterino de stem cells.

­          Corrección de uropatías obstructivas.

­          Drenaje de malformaciones adenomatoideas quísticas congénitas.

­          Shunts para hidrotórax e hidrocefalia fetales.

­          Clampeo traqueal para el tratamiento de hipoplasia pulmonar, en la hernia diafragmática.

­          Reparaciones de defectos del tubo neural.

­          Malformación pulmonar adenomatoidea quística congénita.

 

Técnicas generales sobre cirugía fetal

 

Los principios sobre cirugía fetal derivan de extensivas experiencias de laboratorio con fetos de corderos y monos rhesus, en la Universidad de California en San Francisco, desde 198524. La preocupación predominante, en cualquier procedimiento fetal, es la seguridad materna, siendo objetivos secundarios evitar el parto prematuro al llevar a cabo la cirugía fetal. Las dificultades técnicas asociadas con el tamaño reducido del feto y la fragilidad de los tejidos generalmente limitan la cirugía antes de las 18 semanas y luego de las 30 semanas de gesta. Luego de este período, los riesgos de parto prematuro se incrementan dramáticamente, siendo más razonable el tratamiento postnatal. De este modo, la mayoría de las intervenciones fetales son realizadas cuando el feto se encuentra entre las 18-30 semanas de gestación.

Cualquier procedimiento quirúrgico fetal requiere el esfuerzo coordinado de muchos especialistas, incluyendo: cirujanos pediátricos, neurocirujanos, obstetras, ecografistas y radiólogos con pericia en resonancia magnética, neonatólogos, anestesiólogos, genetistas, enfermeros y trabajadores sociales. Los aspectos relacionados con los defectos severos del nacimiento son complejos y emocionalmente trascendentes; por lo que deben realizarse como mínimo dos sesiones educacionales con la mujer embarazada y su familia. Los estudios iniciales son llevados a cabo por el obstetra tratante quien revisa los datos ya obtenidos, complementando los mismos con  ultrasonido de alta resolución e imágenes de resonancia magnética, obtenidas por el equipo fetal. Si la amniocentesis no ha sido realizada, ésta es efectuada en este punto, para excluir los defectos genéticos asociados e infecciones congénitas. Los resultados de estos estudios son discutidos en detalle con la familia y se evalúan los riesgos maternos. Si la unidad feto-materna es considerada apta para la cirugía, el equipo fetal fija una segunda sesión con la familia en la cual cada miembro del equipo describe sus  roles y los potenciales riesgos asociados. Si la decisión de la familia y del equipo es llevar a cabo la cirugía, los padres firman un consentimiento donde se detallan riesgos y beneficios potenciales del procedimiento propuesto.

Luego de la cirugía fetal la madre continúa con su embarazo, siendo el feto extraído por una cesárea electiva aproximadamente a las 36 semanas de gestación, después de que la maduración pulmonar se confirme por amniocentesis, a menos que se desencadene un parto prematuro.

 

Procedimiento quirúrgico

 

El útero es expuesto a través de una pequeña incisión abdominal transversa25. La posición fetal y placentaria se determina por ultrasonido y el útero se moviliza para una óptima exposición. Se realiza una histerotomía, tratando en todo momento de mantener el volumen intrauterino para prevenir la separación placentaria, las contracciones y la expulsión fetal. Este objetivo se consigue con la perfusión continua de Ringer lactato tibio en la cavidad amniótica y por la exposición única de la región fetal a intervenir. Debe tenerse precaución de evitar la compresión del cordón umbilical durante todo el procedimiento. (Ver figura 1 y 2)

Por último, se procede al cierre uterino luego de haber completado la cirugía fetal.

 

 

 

 

Fig. 1.-  Fotografía tomada durante el cierre de un defecto del tubo neural; el útero ha sido abierto y expuesto el dorso fetal, a través de la histerotomía. El feto es mantenido en posición quirúrgica mediante la colocación de dos reparos que atraviesan la región inguinal; se coloca al feto en esta posición para exponer la menor superficie de éste al medio y para minimizar la pérdida de líquido amniótico. Se observa también en el campo quirúrgico el transductor del  ecodoppler que monitorea al feto y a la placenta.

 

 

 

 

Fig. 2.- Fotografía tomada durante la corrección neuroquirúrgica de un feto con un mielomeningocele lumbosacro, realizada a las 27 semanas de gestación. La pared uterina ha sido abierta y el neurocirujano corrige el defecto con la ayuda de un microscopio óptico, cerrando el defecto neural en tres planos y utilizando un parche de amnios. Con una jeringa conectada a una sonda, se va reponiendo con solución de ringer lactato tibia la pérdida de líquido amniótico.

 

 

Anestesia fetal

   

La manipulación quirúrgica del feto bajo anestesia puede estimular el sistema nervioso autonómico. Estudios en prematuros sometidos a cirugía mostraron aumentos en los niveles de catecolaminas, hormona de crecimiento, glucagon, cortisol, aldosterona, corticosterides y disminución de los niveles de insulina, respuestas asociadas con el estrés. Una anestesia adecuada previene estos cambios, debido a que su objetivo es atenuar o abolir las respuestas autonómicas al estrés. La incisión uterina, la manipulación fetal o el manejo anestésico pueden afectar la circulación placentaria. El aumento de la actividad uterina, la hipotensión, la hipocarbia o la hiperventilación materna pueden interferir con el flujo sanguíneo umbilical por compresión directa o inducir respuestas que afectan a la circulación fetal26-27.

En fetos de corderos, la concentración de halotano requerida para prevenir el movimiento en respuesta a un estímulo doloroso es mucho menor que la requerida por el cordero adulto o el recién nacido. La transferencia placentaria de agentes inhalatorios ocurre rápidamente; los niveles plasmáticos fetales de agentes halogenados son menores que los niveles maternos en un período significante, después de la administración de aquellos a la madre. La anestesia materna con 0,7 % de halotano o 1% de isofluorano causa una leve disminución en la presión sanguínea fetal, sin cambios en la frecuencia cardíaca, niveles estables de oxígeno y del equilibrio ácido-base. La anestesia con 1,5 % de halotano o 2% de isofluorano causó una disminución en la presión sanguínea fetal, frecuencia cardíaca y saturación de oxígeno, con acidosis fetal progresiva28.

Para evitar los cambios descriptos, se administra anestesia al feto a través de la inyección intramuscular de fentanilo y pancuronio, siendo este último utilizado por sus propiedades vagolíticas, que previenen la bradicardia fetal29,30.

 

Prevención del parto prematuro

 

Debido a que la estimulación uterina incrementa la posibilidad de inducir contracciones, el riesgo de parto prematuro acompaña toda la intervención fetal, siendo una importante causa de pérdida del feto luego de la cirugía. La misma pareciera estar directamente relacionada con el grado de manipulación e invasión del útero, contracciones enérgicas que pueden reducir el flujo útero placentario y el desplazamiento de elementos punzantes intrauterinos que pueden inducir la separación de la placenta. Los agentes tocolíticos presentan una importancia clínica fundamental en la prevención y el tratamiento. La terapia con dichos agentes incluye el uso de indometacina preoperatoria, isofluorano y sulfato de magnesio en el intra y el postoperatorio. Los agentes anestésicos halogenados pueden reducir el tono uterino, facilitando la exposición quirúrgica; pero también pueden causar incrementos del sangrado uterino durante la cirugía. Otra alternativa es el uso de nitroglicerina para producir tocolisis31-34.

 

Técnica anestésica

 

Las consideraciones anestésicas para cirugía fetal incluyen factores maternos, fetales y útero placentarios.

Es fundamental el control exhaustivo del feto y la madre. El monitoreo de rutina materno incluye ECG, oxímetro de pulso, ETCO2, presión venosa central, presión arterial no invasiva, sonda vesical y estimulador de nervios periféricos. Es útil también el monitoreo de los agentes anestésicos espirados, para optimizar la relajación uterina y la anestesia feto-materna. La temperatura del quirófano se mantiene a 27 ºC aproximadamente. En cuanto al monitoreo fetal, la frecuencia cardíaca, el volumen minuto cardíaco y la velocidad del flujo sanguíneo por la arteria umbilical son determinados por control ecográfico continuo durante todo el procedimiento; puede también emplearse la oximetría de pulso, como parámetro de monitoreo fetal. Por estar presente el riesgo de aspiración pulmonar, se administran a la embarazada antiácidos no particulados, bloqueantes de receptores H2 y/o metoclopramida en el preoperatorio. Para todos los procedimientos percutáneos, la relajación uterina es una meta fundamental que debe lograr la técnica anestésica, siendo esencial para exponer adecuadamente las diferentes regiones fetales al acto quirúrgico, prevenir la separación placentaria y evitar el parto pretérmino.

Durante la inducción es importante mantener los parámetros hemodinámicos estables, evitando tanto la hipotensión, como la hipertensión materna. En los últimos años la experiencia clínica, en la Universidad de California y San Francisco, determinó que el isofluorano ha sido el agente anestésico de elección, administrado en una mezcla con  oxígeno al 100% y relajantes musculares. A través de dichos agentes, se brinda inconsciencia, amnesia y analgesia materna, así como inmovilidad materno-fetal y relajación uterina para el acto quirúrgico. La dosis de isofluorano se limita a la respuesta cardiovascular materna. El esquema de tratamiento consiste en mantener los niveles de isofluorano, sosteniendo la presión sanguínea materna con agentes simpático miméticos como la efedrina, que preserven el flujo sanguíneo uterino. Otra alternativa es la disminución de la concentración de isofluorano, asociando agentes tocolíticos adicionales como la nitroglicerina, dador de óxido nítrico35-48.

Según nuestro protocolo de trabajo, se coloca un catéter epidural para relajación uterina y analgesia postoperatoria, previo a la inducción anestésica. Se coloca a la paciente en decúbito lateral para disminuir la compresión aorto-cava y se eleva la cabecera de la embarazada como medida anti-reflujo. Se premedica con fentanilo a 2 mg/kg, metoclopramida y ranitidina a dosis habituales. Se preoxigena con oxígeno al 100% y se induce a la paciente con midazolam 0,15 mg/kg y atracurio 0,5 mg/kg, para minimizar los cambios hemodinámicos. Se realiza la intubación orotraqueal con maniobra de Sellik, procediendo luego a la colocación de una vía venosa central, dejando un catéter para medición continua de la PVC, preferentemente se aborda la vena yugular interna. La anestesia se mantiene con isofluorano al 1%, con aumento gradual de la concentración de dicho gas en el momento previo a la incisión uterina, y controlando la hemodinamia de la paciente. Ante la caída de la tensión arterial, se utiliza efedrina para mantener los parámetros estables. Los fluidos intravenosos se limitan al mínimo, para evitar la hiperglucemia fetal y el edema pulmonar materno. El bloqueo neuromuscular materno se mantiene con atracurio. Cuando comienza el cierre uterino, se disminuye la concentración del agente inhalatorio y se inyectan anestésicos locales y opioides por el catéter epidural. Nosotros utilizamos ropivacaína al 0,2% y fentanilo administrando, previa dosis de carga, una infusión peridural continua. Al mismo tiempo, se infunde sulfato de magnesio 4-6 gr como dosis de carga y luego se continúa con una dosis de mantenimiento. Por último, la paciente es extubada en quirófano, llevada a una sala de recuperación postanestésica, donde permanecerá hasta su traslado definitivo a la unidad de cuidados intermedios.

Creemos que dicha técnica es segura, minimiza efectos adversos, controla el dolor postoperatorio y la actividad uterina, junto con fármacos útero-inhibidores, presentando mínimos cambios hemodinámicos en la embarazada y preservando el flujo útero-placentario.

 

Manejo postoperatorio   

 

Las pacientes son observadas inicialmente en la sala de recuperación anestésica y posteriormente controladas en la unidad de cuidados intermedios, por aproximadamente 48-72 horas, llevando a cabo un monitoreo fetal estricto. Subsecuentemente la mujer embarazada es mantenida en reposo en cama. La tocolisis se mantiene con sulfato de magnesio endovenoso e indometacina en supositorios rectales. Las complicaciones maternas potenciales incluyen la salida del feto o de alguna de sus partes a través de la histerotomía, obstrucción intestinal, edema pulmonar, abrupto placentario y corioamnionitis. El riesgo mayor para el feto es la ruptura prematura de membranas, el desencadenamiento de un trabajo de parto incontrolable y el parto prematuro que lo exponen a los conocidos riesgos del bajo peso50.

 

Consideraciones éticas

 

Aunque recientes avances en la medicina perinatal han generado el concepto de dos pacientes tratables (madre y feto), el acceso al feto puede ser solamente alcanzado a través de la madre, comprometiendo su organismo saludable e intacto.

Así, teóricamente, se generaría un conflicto entre los intereses de la madre y el feto. No obstante, la mayoría de las embarazadas volcaron sus intenciones en el feto por encima de los propias, cuando los procedimientos fueron correctamente explicados y delineado el riesgo-beneficio.

Los médicos tienen una especial responsabilidad para medir los riesgos maternos junto a los beneficios fetales, y no deben poner en peligro la vida materna por procedimientos sumamente experimentales y con resultados cuestionables. 

La Academia Americana de Pediatría ha enfatizado que la decisión materna de rehusar al tratamiento fetal debe ser respetada. La negativa de una mujer debe sólo ser refutada por el médico, si hay certeza de que el feto sufrirá daños irrevocables y substanciales sin la intervención, que se ha demostrado efectiva, y el riesgo para la salud y el bienestar de la mujer embarazada es leve, lo que está de acuerdo con los estatutos del Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos.

Key Words:
Fetal surgery
Fetal anesthesia
Obstructive hidrocephalus
Diaphragmatic hernia
Fetoscopy

 

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