Sevoflurane e Cardiopatie Congenite

Dott. Dario Galante, U.O. di Anestesia e Rianimazione Universitaria, Plesso Pediatrico Chirurgico e Maternità, Responsabile per l'Anestesia Pediatrica e Neonatale - Policlinico di Foggia, Italy -

Saveria Genova, Collaboratore Infermiere, U.O. di Anestesia e Rianimazione Universitaria, Policlinico di Foggia, Italy -

Vol 1, N. 2, Giugno 2003

Per molti anni l'alotano è stato l'anestetico per via inalatoria più utilizzato in campo pediatrico e neonatale ma l'avvento del sevoflurane ha comportato non pochi vantaggi in termini di sicurezza e maneggevolezza, specie nei piccoli pazienti affetti da cardiopatie congenite. Innanzitutto il sevolflurane è molto meno solubile nel sangue rispetto all'alotano e questo comporta l'utilizzo di concentrazioni di induzione molto più basse e quindi meno rischiose. Il rischio di aritmie è senza dubbio più basso e l'effetto di depressione sulla contrattilità miocardica è inferiore. Tutti questi aspetti hanno vantaggi notevoli sull'emodinamica che, in caso di cardiopatie congenite, deve essere attentamente modulata e monitorata sia durante la fase di induzione che durante il mantenimento dell'anestesia.

Secondo la nostra esperienza preferiamo condurre un'anestesia con Aria/O2/Sevoflurane utilizzando, se necessario, in premedicazione il midazolam. Si può procedere ad induzione inalatoria con sevoflurane a concentrazioni crescenti (1% ogni tre atti respiratori) fino all'8% oppure partire da concentrazioni più elevate per poi ridurle progressivamente. In caso di cardiopatie congenite congestizie e/o cianogene può essere opportuno ridurre le concentrazioni e la frequenza di incremento delle stesse sin dalle fasi dell'induzione mentre per l'intubazione è preferibile utilizzare un curaro non depolarizzante come ad esempio il pancuronio. Abitualmete utilizziamo fentanyl, sufentanil o remifentanil in infusione continua che ci consentono non solo di ottenere un'ottima stabilità cardiovascolare ma anche di ridurre e modulare le concentrazioni di alogenato fino ad ottenere un piano di anestesia ottimale.

Tutti coloro che hanno utilizzato l'alotano ricorderanno bene gli effetti ipotensivi e le frequenti bradicardie nei bambini affetti da cardiopatie congenite. L'uso di sevoflurane in anestesia bilanciata, così come descritto poc'anzi, ne ha notevolmente ridotto l'incidenza. Un discorso a parte ed estremamente interessante merita lo studio degli effetti del sevoflurane, del fentanyl (o remifentanil) e del midazolam (ovvero tutti i farmaci utilizzati nella nostra procedura anestesiologica) sullo shunt intracardiaco, sul flusso ematico polmonare e sistemico e sulla contrattilità miocardica in caso di difetti settali atriali o ventricolari e dove anche la FiO2 assume un ruolo di non poca importanza. E' pratica comune, infatti, ridurre la FiO2 nei bambini con shunt "left-to-right" per evitare l'iperafflusso di sangue ai polmoni ed il "furto" dal circolo sistemico. L'uso di sevoflurane (MAC 1-1,5), midazolam, fentanyl, sufentanil (o remifentanil), nonostante una FiO2 di 1 e la ventilazione a pressione positiva, non comporta una significativa alterazione del rapporto Qp:Qs (pulmonary-to-systemic blood flow ratio). E' bene, però, ricordare che questo vale soprattutto in caso di difetti settali o atriali isolati come causa ed origine dello shunt intracardiaco. Bambini con valori critici di PVR ed SVR, come si osserva nelle cardiopatie congenite a ventricolo unico, nella pervietà severa del dotto di Botallo, nel truncus arteriosus non corretto chirurgicamente, in tutte le condizioni di shunt grave da circolo sistemico verso l'arteria polmonare, possono presentare una maggiore sensibilità alla depressione miocardica da anestetici alogenati. Questi fattori, insieme all'utilizzo di FiO2 elevate determinano una grave instabilità emodinamica con notevole shunt di sangue verso il letto vascolare polmonare. Abbiamo parlato di anestetici alogenati ed aritmie, affermando che il sevoflurane, rispetto all'alotano, appare senz'altro più sicuro.

Un discorso a parte merita la "Sindrome del Q-T lungo" congenita e quindi di importanza fondamentale per l'anestesista pediatrico. L'allungamento dell'intervallo Q-T può dare origine ad aritmie potenzialmente pericolose come la torsione di punta ed esitare nella "sudden infant death syndrome". Esistono, però, anche forme acquisite di Q-T lungo: da somministrazione di droperidolo, da antiaritmici di classe I e III, da antidepressivi o semplicemente da disordini metabolici ed elettrolitici. I soggetti di sesso femminile hanno una più alta incidenza di Q-T lungo e di torsioni di punta rispetto ai soggetti maschi e più frequentemente sviluppano una torsione di punta dopo la somministrazione di farmaci che modificano le correnti del sodio e del potassio allungando la ripolarizzazione della cellula miocardica. Si può ben capire, quindi, che tutti i bambini che presentano un Q-Tc lungo devono essere valutati attentamente ai fini della scelta dei farmaci anestetici. Tornando agli anestetici alogenati, sappiamo che l'isoflurane allunga il Q-T mentre l'alotano lo accorcia. E il sevoflurane? Nel 1998 Abe et al. segnalarono una torsione di punta in un paziente sottoposto ad anestesia con sevoflurane e protossido di azoto, nello stesso anno Gallagher et al. riportarono il caso di un paziente il cui Q-T lungo veniva ulteriormente prolungato durante induzione con sevoflurane. Ulteriori studi hanno confermato che il sevoflurane determina un significativo allungamento del Q-T e del Q-Tc e quindi una riduzione della frequenza cardiaca. Diversamente il propofol determina una riduzione del Q-T ma non del Q-Tc. La scelta dei farmaci dell'anestesia deve, pertanto, fare assoluto riferimento all'elettrocardiogramma di base. La presenza di un Q-T allungato, per cause congenite od acquisite, può dar luogo a manifestazioni cardiologiche elettrocardiografiche o cliniche significative in presenza di alcuni farmaci anestetici, fra cui il sevoflurane.

Conclusioni: senza dubbio il sevoflurane, nel contesto di un'adeguata e corretta anestesia bilanciata, consente di ottenere una buona stabilità emodinamica nei bambini affetti da cardiopatie congenite. Un'attenta analisi delle condizioni cardiorespiratorie consente di modulare adeguatamente l'anestesia sin dalle fasi iniziali dell'induzione anche grazie al notevole grado di maneggevolezza dell'anestetico alogenato. Questa maneggevolezza, unita ad un'accorta impostazione dei parametri di ventilazione e di FiO2 nonchè ad un'attenta lettura dell'elettrocardiogramma iniziale, consente di realizzare anestesie bilanciate sicure con notevole stabilità emodinamica e rapido recupero postoperatorio.

Bibliografia

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